HORVÁTH ATTILA
LOPAKODÓ JÁRVÁNY - A NEMI
ÉRINTKEZÉSSEL TERJEDŐ FERTŐZŐ BETEGSÉGEK
A szexuális úton terjedő betegségek
(sexually trasmitted diseases - STD) jellegzetes csoportot alkotnak a fertőző
betegségeken belül. Ide tartozik például az AIDS, a szifilisz, a gonorrhoea, a
trichomoniázis, a klamidiázis és a hepatitisz-B. E betegségek jelentőségét az
adja, hogy nagy a fertőzések száma (világszerte sok 10 millió fertőzött
évente), és ez a szám folyamatosan emelkedik; hogy közvetve vagy közvetlenül az
életet veszélyeztetik; hogy súlyos demográfiai következményekkel járhatnak,
rontják a népesség reprodukciójának esélyét; hogy kórismézésük, kezelésük
esetenként nagyon költséges, továbbá a megelőzés nagyon összetett, mindmáig meg
nem oldott feladat. Ebből is látható, hogy az STD betegségcsoport a következő
évtizedek kiemelten fontos, ha nem a legfontosabb közegészségügyi problémája
lesz világszerte.
I. BEVEZETÉS
A múlt század hetvenes éveiben
született hivatalos, szakmai körökben is divatos vélemény, miszerint az
emberiségnek nincsen többé félnivalója a nagy, fertőző járványoktól, hiszen az
orvostudomány a fertőző betegségeket sikerrel felszámolta a védőoltások és a
nagyhatású antibiotikumok felfedezésével, valljuk be, csak illúzió volt. A
lelkendezők figyelmét elkerülte akkor néhány tény. Ezek közül lássunk
egyet-kettőt:
·
új
baktériumokról, vírusokról, sőt gombákról derült ki, hogy súlyos fertőzéseket
okoznak;
·
a
világ egyes területein időről időre a klasszikus fertőző betegségek is
járványszerűen felütötték a fejüket;
·
a
nagy "bravúrműtétek" szövődményei között megjelentek az életet
veszélyeztető fertőzések;
·
kórokozók
változtak meg, nőtt a szokásos kezelésekre rezisztens törzsek aránya;
·
a
tömegétkeztetések elterjedése időzített bomba, hiszen rövid időn belül
nagyszámú fertőzést eredményezhet;
II. AZ STD FOGALMÁNAK ÉRTELMEZÉSE
A korábbi "nemibetegség" fogalom helyett ma a
világon mindenütt és minden nyelven az STD (Sexually Transmitted Diseases) rövidítést használják. Helyesen, szabatosan fordítani magyarra sem lehet, a "nemi
érintkezéssel terjedő fertőzések" kifejezést használják szélesebb körben.
Az elmúlt két-három évben megjelent az STI (Sexually Trasmitted Infections)
rövidítés is, amely az STD szinonimája.
Az előadás témája, az STD tehát a fertőző betegségek sajátságos csoportja. A fogalom tartalmi elemei a következők:
· az emberről emberre való terjedés sajátságos módja;
· az így közvetített kórokozók sokfélesége;
· a fertőzések egyént és társadalmat egyaránt veszélyeztető volta;
· ezeknek a fertőzéseknek a társadalmi meghatározottsága.
A klasszikus nemibetegség megnevezés négy fertőző betegséget takart, a szifiliszt, a gonorrhoeát, lymphogranuloma venereumot és a lágyfekélyt. Ebből hazánkban csak a szifilisz és a gonorrhoea fordult és fordul elő napjainkban is. Ugyanakkor nagyritkán trópusi, szubtrópusi környezetből egy-egy esetet behurcolhatnak a másik kettőből is.
Az STD/STI a hagyományos nemibetegség-fogalom kiszélesítését jelenti. Több mint 20 kórokozó által okozott fertőzés tartozik ide, amelyek között baktériumokat, vírusokat, gombákat, egysejtűeket és élősködőket egyaránt találunk. A felsorolt kórokozók kizárólag vagy az esetek túlnyomó részében nemi érintkezés során kerülnek át emberről emberre. A nemi érintkezés fogalma is változott, fontos hangsúlyozni, hogy ezt a fogalmat is ki kell terjesztenünk, az orális szex és egyéb alternatív nemi érintkezési módok növekvő népszerűségére tekintettel.
A baktériumok okozta STD betegségek között található a négy klasszikus nemibetegség, valamint a náluk sokkalta gyakoribb, újonnan idesorolt fertőzések (pl.: Chalamydia, Mycoplasma, Ureaplasma).
A vírusok okozta fertőzések között súlyos, életveszélyes betegségeket találunk.
De a
kórokozók között vannak gombák, egysejtű paraziták és a bőrön élősködők is. Ezek
között vannak olyanok, amelyek csak az egyént betegítik meg, s ezeknek a
betegségeknek a súlya is eltérő lehet a betegség kimenetelét illetően. A
könnyebben gyógyítható, következményeiben kevésbé súlyos fertőzések mellet
vannak olyanok, amelyek krónikus lefolyásúak és adott esetben az életet
veszélyeztethetik (hepatitisz-B, hepatitisz-C, HIV/AIDS, kismedencei
gyulladások). Ugyanakkor fontos megjegezni, hogy e fertőzések egy része
vertikálisan is fertőzhet. Ez azt jelenti, hogy az utódra is veszélyt
jelenthet, a magzat egészsége károsodhat.
A betegségek súlyossága is változhat
az idők folyamán. Lehet, hogy a kórokozó hozzászokik az új biológiai közeghez,
s egy krónikusabb, disztingváltabb lefolyás lesz rá jellemző. Ennek szép
példáját adta a szifilisz "megszelídülése". A kezdetben heveny
fertőző betegség formájában Európán végigrohanó járvány napjainkra
lecsendesedett, s lefolyásában krónikus, a gazdaszervezet és kórokozó közötti
aktuális egyensúlynak megfelelően szakaszos lefolyású betegséggé vált.
Természetesen elképzelhető az is,
hogy a kórokozó és az emberi szervezet egymásra találása után, időről-időre
olyan törzsek alakulnak ki, amelyek megnehezítik a kezelést (ez a rezisztencia
kérdése), így közvetve súlyosabbá válik a kórlefolyás.
Korábban a klasszikus nemibetegségek
szinte mintha nem is lettek volna az általános medicina részei. A múlt század
elején még az orvoslás elkülönült területét képezték. Ebben minden bizonnyal
fontos szerepet játszott, hogy ezek a betegségek nagyon határozottan negatív
társadalmi megítélés alá estek. Azok, akik ilyen fertőzésben szenvedtek,
kirekesztettekké váltak.
Az új STD/STI fogalomban kifejezésre
jut, hogy az orvostudomány szerves részének tekinti ezeket a betegségeket,
szubdiszciplínának, amely nagyon összetett, így különböző szakmák
együttműködését igényli. Amíg a klasszikus nemibetegségek szinte kizárólagosan
csak nemi érintkezéssel átvihetők, addig ma, a kiszélesítetten értelmezett
fogalom tartalmaz olyan betegséget is, amelyik nem kizárólagosan nemi
érintkezéssel terjeszthető (Candidosis vaginalis).
III. AZ STD BETEGSÉGEK JÁRVÁNYTANI
SAJÁTOSSÁGAI
A nemi érintkezéssel terjedő
fertőzések járványtani sajátosságai több elemükben is eltérnek a fertőző
betegségek többségétől:
Ezeket a fertőző betegségeket az jellemzi, hogy számuk fokozatosan, de nagyon következetesen emelkedik. A felszínre kerülő esetek száma mögött azonban mindig ott van a járvány láthatatlan, tovább generálódó része is, így nagyon nehéz felmérni a tényleges epidemiológiai helyzetet, többnyire bonyolult járványtani modellek alkalmazásával is csak becslésekre hagyatkozhatunk. Ezért jogos az előadás címében szereplő "lappangó járvány" kifejezés használata.
Ezen járványtani sajátosságok hátterében az STD kórokozók általános biológiai tulajdonságai is szerepet játszanak.
· A "mikrobiológiailag" kényes voltuk fontos momentuma annak, hogy STD kórokozóvá lehettek. Ez a közvetítési mód lehetővé teszi az átkerülést a biztonságos környezetből a megfelelő környezetbe való.
· A fertőzést hosszú tünetmentes időszak követi (szifilisz: 3-6 hét, AIDS: 6-8 év, HPV: 25 hónap). Az egyre gyakoribb nemi aktushoz vezető kapcsolatok a fertőzések számának folyamatos emelkedését eredményezik. Hosszú ideig maga a fertőzőforrás sem tudja magáról, hogy fertőz.
· Az anatómiai viszonyok is kedveznek a vélt tünetmentességnek, elsősorban a nők esetében. Az első klinikai megnyilvánulások egyébként is eléggé tünetszegényen zajlanak. Ennek eredménye azután a késve felállított diagnózis.
· A kórokozók egy része fakultatív parazita. Ez azt jelenti, hogy csak bizonyos körülmények között, a gazdaszervezettel kialakított egyensúly megbomlásakor okoznak tüneteket, a kórokozót azonban továbbíthatják. Erről lehet szó a sarjadzó gomba- (Candida albicans-) fertőzések esetében: a gomba a férfiaknál gyakran tünetmentesen található meg, míg a nőpartnerek esetében hüvelygyulladást okozhat.
· Az STD kórokozók többsége nem alakít ki tartós immunitást. Így az újrafertőződés mindennapos a veszélyeztetettek között.
Mindezeket figyelembe véve nem
vitatható e betegségekben a szűrővizsgálatok járványtani fontossága. Mivel
azonban a kötelező szűrővizsgálat gyakran ütközik a személyiségi jogok mai
értelmezésével, ezért nehezen kivitelezhető.
IV. AZ STD JELENTŐSÉGE I.: A
FERTŐZÖTTEK NAGY SZÁMA, KEZELÉSÜK MAGAS KÖLTSÉGEI
Amikor az STD betegségek
közegészségügyi jelentőségéről kívánunk beszélni, akkor mindenekelőtt ki kell
emelnünk a fertőzöttek nagy számát. Az ezredfordulóra évente közel
negyedmilliárd új fertőzést jósoltak. A fentebb részletesebben tárgyalt okok
miatt ez is csak becslés, a WHO 1998-as becslése. E fertőzések közül a leggyakoribb
a trichomonas, az esetek mintegy felét teszi ki. Az ábrán csökkenő sorrendben
látható a többi leggyakoribb fertőzés, korántsem a teljesség igényével.
Egy másik becslés az Egyesült Államokban 1999-2000-re kb. 13 millió STD-ben megbetegedett, friss fertőzöttet becsült. Ennek alapján megközelítő becslést lehet Magyarországra is készíteni, a lakosság számát figyelembe véve a két országban. Eszerint nálunk az összes, nemi érintkezéssel fertőzött száma 440 000 lehet. Ennek a becslésnek a szakszerűsége persze vitatható. Tény azonban az, hogy ily módón becsülve az USA-ban feltételezett 11 000 szifiliszes esetből kiindulva a Magyarországra feltételezett friss fertőzési szám 480-ra adódott volna. Az adott időszakban a nálunk regisztrált friss szifiliszes fertőzések száma 482 volt. Az egybeesés meggyőző, s ez a becslési módszert a nagyságrendeket tekintve elfogadhatóvá teszi.
Most egy kis kitérő következik a statisztikai adatok hasznáról, használhatóságáról. A szifilisz-adatok statisztikai szempontból kemény adatok, amit biztosított a gyűjtés technikája és az adatoknak az adatközlőkkel történő többszörös egyeztetése. A regisztrált fertőzések száma és a fertőzöttek valós száma között lényeges eltérés nincsen. A bejelentési fegyelem honi helyzete miatt a többi STD fertőzés esetében ezt nem állíthatjuk ilyen biztosan. Az előadás későbbi tételeinek illusztrálásához ezért a szifilisz-adatokat használjuk.
Nem kevésbé fontos manapság egy kérdéskör megítélésénél a költség. Ugyancsak a fenti becslésből tudjuk, hogy az USA-ban a 13 millió fertőzött összes költsége, egyformán beleértve a direkt és a járulékos költségeket, kb. 10 milliárd dollárt tesz ki. Az arányosítás után ez országunkban 6,2 milliárd forintot jelentene.
V. AZ STD JELENTŐSÉGE II.:
KÖZEGÉSZSÉGÜGYI ÉS DEMOGRÁFIAI KÉRDÉSEK
E betegségcsoport jelentőségének
további vizsgálatakor ki kell emelnünk néhány hozzájuk kapcsolódó, fontos
közegészségügyi problémát:
VI. NÉHÁNY STD BETEGSÉGRŐL RÖVIDEN
Most röviden áttekintjük a
leggyakoribb és a szélesebb közvélemény érdeklődésre is számot tartó STD
betegségeket. Az illusztrálás e betegségek jellegéből adódóan szinte lehetetlen
a jó ízlés határainak átlépése nélkül. Az ismeretterjesztés szintjén azonban
tárgyalnunk kell néhány indokoltan kiválasztott kórképet.
Klamídia-fertőzések
Ma az egyik
"legdivatosabb", de nem újonnan felfedezett STD kórokozó. Az elmúlt
15-20 évben ismerték fel, hogy a korábban csak a trachoma, valamint a nálunk
nem előforduló negyedik nemibetegség, a lymphogranuloma venereum
(lymphogranuloma inguinale, lymphopathia venerea, climatic bubo, poradenitis,
Maladie de Nicolas-Favre) kórokozójaként ismert Chlamydia trachomatis számos
más megbetegedésnek is kóroka, valamint hogy leggyakrabban szexuális
érintkezéssel közvetítik. Számos kórképet okoz. Az antigén szerkezete alapján
több szerotípusa ismert. A szemészeti fertőzéseket az A, B, C, a genitális
fertőzéseket a D-K szerotípusokba tartozó törzsek okozzák.
A kórokozó, a Chlamydia trachomatis
obligát intracelluláris - a sejtben szaporodni tudó - sejtparazita. Mesterséges
táptalajon nem, csak élő sejtek tenyészetében szaporodik. Az elemi testek 350
µm nagyságúak, míg a ciklus második felében kialakuló ún. retikuláris testek 1
µm átmérőjűek. A ciklus időtartama 24-48 óra. A kórokozó tenyésztéssel, illetve
a különböző vizsgálati anyagokban (kenet, szövetkaparék, üledék)
fluoreszceinnel vagy enzimmel jelzett specifikus monoklonális antitesttel adott
pozitív reakció alapján mutatható ki. Láthatóvá tehető kémiai módszerekkel,
festéssel (Lugol-oldat, Giemsa-festés) is. A különböző módszerekkel történő
specifikus ellenanyag kimutatásának különösebb diagnosztikai jelentősége nincs,
csak a titer értékének emelkedése lehet bizonyos esetekben diagnosztikai
értékű.
A fertőzés után átmenetileg védettség
kialakul, amely azonban csak rövid idei tart. Így az újrafertőződés és a
relapszusok jellemzik a klinikai képet. Férfiak és nők esetében is
húgycsőfolyást okoz, de lehetnek tünetszegény vagy tünetmentes hordozók is.
Kezelésére alkalmas antibiotikumokkal rendelkezünk, melyekkel szemben azonban
rezisztencia alakulhat ki.
Nőknél
talán súlyosabbak a következményei. Kezeletlen esetben felszálló fertőzést
okozhat (a felső, belső nemi szervek gyulladása, kismedencei gyulladás, méhen
kívüli terhesség, összenövések, amelyek akár sterilitáshoz is vezethetnek). A
fertőzött anya világra jött csecsemője esetleges súlyos pneumóniával vagy
fertőzéses kötőhártya-gyulladással születhet.
Gonorrhoea (tripper,
kankó)
Egyike a legrégebben
ismert fertőző betegségeknek. Első leírása a Bibliában (Leviták könyve)
szerepel. Elnevezése Galénosztól származik, s egy tévedést takar, ugyanis
tévesen azt feltételezte, hogy a betegséggel járó folyás (rheosz)
spermából (gonosz) áll.
A kórokozó a Neisseria
gonorrhoeae. Nagyon kényes, az élő szervezeten kívül rövid idő alatt elveszíti
fertőzőképességét, ugyanis nagyon érzékeny hőre, kiszáradásra és az anionok
koncentrációjára.
A gonorrhoeás fertőzés
csaknem kizárólagosan nemi érintkezés kapcsán történik. A kontagiozitása magas.
Fertőzött nővel történő közösülés során 17%-os valószínűséggel következik be a
fertőzés. Ez a valószínűség az ismételt közösülés számától függően akár 100%-ra
is nőhet. Az inkubációs idő 3-10 (átlagosan 5) nap, ritkán ennél jóval hosszabb
is lehet.
A gonorrhoeás fertőzések
száma Magyarországon az 1980-as évek közepéig kisebb-nagyobb ingadozással
egyenletesen alakult. Évente több mint 10000 friss fertőzést jelentettek.
Elsősorban a nagyvárosokban terjedt, de az utóbbi évtizedekben jelentős számban
jelentkeztek friss fertőzések vidéken is. Az 1980-as évek közepétől a friss
gonorrhoeás fertőzések száma is lényegesen csökken.
Férfiaknál a
legjellemzőbb tünet a húgycsőgyulladás. Ez igen intenzív folyással és gyakori,
fájdalmas vizeléssel jár. Ritkábban a dülmirigy (prosztata) heveny vagy idült
gyulladását váltja ki. A mellékheregyulladás lázzal járó fájdalmas elváltozás a
here felső pólusán.
A női gonorrhoeás
fertőzések az esetek döntő többségében tünetszegényen zajlanak. Ezt az
anatómiai viszonyok eltérő volta magyarázza. A következményei viszont
járványügyi szempontból jelentősek. Az elsődleges fertőzés helye a
méhnyakcsatorna, de fertőződhetnek a Bartholini-mirigyek is. A cervix primer
fertőzése, menstruáció, abortusz vagy szülés esetén felterjedhet a méhűrbe, a
méhkürtökre és a petefészekre. A következményes összenövések meddőséget okozhatnak.
Mindkét nemben
fertőződhetik a szájüreg és a végbél nyálkahártyája. Régebben ezt
extragenitális fertőzésnek hívták. Ma ez a megkülönböztetés értelmetlen.
Az egyéb klinikai
megnyilvánulások közül kettő kiemelendő:
A kezdetben teljes
gyógyulást eredményező penicillinre a törzsek mintegy ötöde rezisztenssé vált.
A mai kezelési ajánlások számos antibiotikumot sorolnak fel, amelyeket ebben az
esetben alkalmazni lehet.
Genitális herpesz (herpes
progenitalis)
A
genitális herpesz ugyancsak nagyon gyakori, és a fertőzöttek száma folyamatosan
emelkedik. A legjellemzőbb klinikai tünetek az égő, fájdalmas hólyagocskák
megjelenése, majd az ezek talaján kialakuló apró hámhiányok. A fertőzöttek
megérzik a bőrkiütések kialakulását: néhány órával előbb már jelentkeznek a
bizonytalan szubjektív tünetek.
A herpes progenitalis kórokozója az esetek 70 %-ában a
HSV-2, míg a fennmaradó részben a HSV-1. A folyamatos felmérések azt mutatják,
hogy ez az arány eltolódik lassan a HSV-1 irányában. Ennek oka az orális szexuális
érintkezés elterjedése össztársadalmi méretekben.
Két-három
héten belül visszafejlődik, de kiújulásra hajlamos. A rendszeres kiújulás a
betegek számára súlyos lelki és fizikai tehertételt jelent.
A terjedés módja a közvetlen kontaktus, az inkubációs
idő 2-20 nap. A tünetmentes vírushordozók járványtani szerepe szintén nem
elhanyagolható.
A herpes progenitalis klinikai jelentőségét az adja,
hogy a bőrelváltozások felülfertőződhetnek, továbbá hogy az újszülött is
fertőződhet, s ez súlyos perinatális és újszülött kori szövődményeket
eredményezhet, végül pedig a betegség recidiváló jellege. Évente 3-4 alkalommal, de esetenként
havonta jelenik meg, ami súlyos szexuális
és ennek következtében lelki problémákat okozhat. Ismételten hangsúlyozom, hogy
a genitális herpesz jelentőségét fokozza, hogy a HIV fertőzés esélyét
nagyságrendekkel növeli.
A vírussal történő első találkozások jelentős hányada
újszülött korban történik. A fertőzött szülőcsatornán keresztül az újszülöttek
44-60 %-a fertőződik burokrepedés után, ascendáló fertőzés formájában, vagy
később, a szülőutakon való áthaladás során. Az újszülött kori fertőzések fele
jellegzetes bőrtünetekkel jár, másik fele tünetek nélkül zajlik. Ezért
kívánatos, hogy fertőzött nő esetében aktív herpeszes tünetek fennálltakor
császármetszést alkalmazzanak.
A későbbi életszakaszban történő első találkozás gyakran
az első szexuális kapcsolatot követően alakul ki. Súlyos általános tünetek
kísérik a bőrtüneteket, a hólyagocskák megjelenését a nemi szerveken. Az
eróziók 2-4 hét alatt gyógyulnak.
A
klinikai kép jellegzetes. Kétséges esetekben a kiegészítő vizsgálat a friss
hólyagbennékből történő vírusizolálás. A vírus ellen képződött ellenanyagok
kimutatásának diagnosztikai jelentősége nincs. Ha a korai stádiumban
vírusgátlót alkalmazunk, az gyors javulást eredményezhet.
Hegyes függöly (condyloma
accuminatum, kakastarély)
Napjainkban Európában ez a leggyakoribb STD fertőzés.
Hazánkban is tízezres nagyságrendben fordulhat elő. A kórokozó a HPV 6, 11,
ritkábban 16, 18 papovavírus.
A fiatal felnőttkor
betegsége, 19-22 év között a leggyakoribb. A genitális HPV-fertőzések száma a
szórványos statisztikai felmérések alapján is fokozatosan emelkedik a fejlett
országokban.
Az inkubációs idő 3 hét,
de több hónap is lehet. Gyakori, hogy a genitális HPV-fertőzés egyéb STD
fertőzésekkel együtt jelentkezik. A nemi szervek nyálkahártyáján egymással
összefolyó, gyorsan növő, nagyon tagolt felszínű növedékek képződnek. A tagolt,
hasadozott tumorfelszín lebenyei között baktériumok szaporodnak el, s a
felszínre bűzös, gennyes váladék ürül.
A méhnyak és méhnyak-csatorna fertőződése komoly
jelentőséggel bír. A magas rizikójú törzsek krónikus fertőzése méhnyakkarcinóma
kialakulásához vezethet.
Szifilisz
(vérbaj, morbus schaudin, luesz)
Kórokozója
a 8-24 csavarulatos dugóhúzó alakú baktérium, a Treponema pallidum. Számára az
optimális hőmérséklet a 30 °C, ez a kültakaró, a bőr hőmérséklete. Így érthető,
hogy a betegség korai stádiumaiban elsősorban bőrtüneteket okoz. Kiszáradásra,
a hőviszonyok változására és kémiai anyagokra igen érzékeny. Toxint nem termel,
így a szervezet nem tudja hatékonyan mozgósítani védekező reakcióit. A klinikai
tünetekben a kórokozó mindig jelen van. Ezeket a tüneteket vagy a kórokozó
száma, vagy a T. pallidum kiváltotta szöveti reakció okozza.
A szifilisz szemléletes példáját annak a kórokozó és a
gazdaszervezet közötti összetett kapcsolatnak, amely a fertőzés során kialakul.
A kórokozók száma és a gazdaszervezet aktuális védekezése határozza meg a
betegség klinikai tüneteit és laboratóriumi kimutathatóságát. Klinikailag
tünetes és tünetmentes (látens) szakok követik egymást meghatározott koreográfia
szerint.
A fertőzést követően a piciny nyálkahártya-sérülésen keresztül
bejutó kórokozó kezdetben különösebb ellenállásra nem talál, csak helyi
reakciót vált ki. A behatolás helyén (nemiszervek, száj, végbél) kialakul az
elsődleges, kemény fekély (ulcus durum, primer affectio), amely fájdalmatlan. Ezt a környéki
nyirokcsomó fájdalmatlan duzzanata kíséri. A beteg ekkor már fertőzőképes, de a
duzzanat spontán visszafejlődik.
Az újabb tünetmentes szak után jelennek meg a bőrfelszínen és a
nyálkahártyákon a második szak sokszínű, de szakember számára jól felismerhető
tünetei. E tünetek a halvány rózsaszínű foltok, a bőrből kiemelkedő 1-2 mm
átmérőjű ún. papulák, pigmentelváltozások, apró elemű foltos hajhullás,
növedékek a nyálkahártyákon. Ekkor a vérben már megjelennek azok az
ellenanyagok, amelyek a kórisme fennálltát bizonyítják. A beteg ilyenkor
fertőzőképes.
A korai és késői szak közötti átmenetet képezi, amikor a második
szak tünetei recidiválnak, de közben jellegük megváltozik. Az egyes elváltozások
száma csökken, a jelenségek nagyobbak lesznek. A papulák elhelyezkedése
aszimmetrikussá válik, a tünetek csoportosulnak. Gyakori formája a syphilis
corymbiformis, ahol középen nagyobb, 1-2 cm átmérőjű papula látható, amelyet
kisebb papulák vesznek körül, egy bombatölcsérhez hasonlóan. Ezt tranzicionális
szaknak nevezik, és a kórokozó és a gazdaszervezet viszonyában beálló
változással magyarázhatjuk.
Egy 1833-ban kiadott atlaszból, a híres Elfinger és Heitzmann
illusztrátorok rajzain keresztül mutatjuk be a bőrjelenségeket (8. ábra).
Késői
szifiliszt ma már alig látni. Ennek oka a penicillinkezelés időbeni
alkalmazása, amelynek logisztikai feltétele a kialakított szervezet, a BNG-k
hálózata, egységes elvek alapján való működése.
A kialakult tünetekért a T. pallidum kiváltotta granulomatózus
szöveti reakció a felelős. Ez a sarjszövet a bőrben, csontokban és a belső
szervekben egyaránt kialakulhat, és súlyos funkciós zavarokat okoz:
A
szifilisz története messze visszanyúlik az emberi történelembe. Amikor a 15-16.
században járványszerűen felütötte a fejét, szinte azonnal beépült a mindennapi
életbe és századokon keresztül befolyásolta a történelem menetét, az
orvostudomány fejlődését. Azt ma elfogadhatjuk, hogy Amerikából jött, s
Kolumbusz hajósai a ludasak a dologban. Persze az akkori katonák, diákok,
papok, uralkodók, s általában mindenki ugyancsak szorgosan terjesztették.
A nagy
népmozgások, a háborúk együtt jártak a járványok fellángolásával. A járvány nem
kímélt senkit. Híres emberekről derült ki, hogy fertőzöttek voltak. Hazai nagy
művészeink közül csak a huszadik században számos festő költő, és politikus
szenvedett ebben a betegségben. Azt is feltételezték, hogy a Treponema zsenivé
tesz. Senki nem mérte fel, hogy hány szerencsétlen, eltorzult és elmeháborodott
embert hagyott maga után a szifilisz. Valószínű, hogy számuk milliós
nagyságrendre tehető.
VII. MEGJEGYZÉSEK
A JÁRVÁNYTANI HELYZETHEZ
A 20. század elején még félelmetes
szifilisz járványtani jelentősége mára sokat csökkent. Ebben az 1940-es években
széles körben bevezetett hatékony penicillinkezelés, a diagnosztika
(szerodiagnosztika) tökéletesedése, valamint a célzott járványügyi munka
egyaránt fontos szerepet játszott.
Magyarországon a második világháborút
követően a szifiliszben megbetegedettek száma még mindig több tízezer volt. Ez
a szám az 1960-as évek elején drasztikusan csökkent, majd lassan emelkedett, és
végül az 1970-es években megállapodott. Ezekben az években Magyarországon
évente 4-500 friss megbetegedést regisztráltak. Az 1980-as években ismét
hirtelen és jelentősen csökkenni kezdett a friss fertőzések száma. Ennek - az
egyébként a világ más területein is tapasztalható - tendenciának oka minden
bizonnyal az AIDS miatti félelem szülte magatartás-változás, a promiszkuitás
kerülése, az ún. safe sex térhódítása. 1996-tól ismét jelentős emelkedés
tapasztalható a fertőzöttek számában. Ez a trend a környezetünkben lezajló változásokkal, a
mobilitás növekedésével és a prostitúció mind nagyobb térnyerésével
magyarázható.
Azok a nagy volumenű
változások, amelyek az ezredforduló környékén Kelet-Közép-Európában zajlottak,
a szifilisz- és a HIV-fertőzések számának drasztikus emelkedését eredményezték. Ez a növekedés a volt
Szovjetunió utódállamaiban sokkal drámaibb volt. Egy momentumot kiragadva a
változások közül: az országon belüli szabad mozgás lehetővé válása biztosan
szerepet játszott.
Visszatérve a magyar
viszonyokhoz, nemcsak a szifilisz, hanem a többi STD és a HIV-fertőzések száma
is szaporodott. Persze nem olyan mértékben, mint tőlünk keletre, és - halkan
jegyzem meg - mint tőlünk nyugatra is.
Egyedül a gonorrhoea
csökkent, de ez így van a világszerte. Ennek magyarázatával még adósak a
járványtanászok.
A 12. ábrán egy korábban
már bemutatott görbét látunk kissé kiegészítve. Néhány
makro-társadalmi változót tüntettünk fel. Ebből az a következtetés adódik, hogy
a demokratizálódás, a piacgazdaság tehető felelőssé a betegszám emelkedéséért.
Nyilvánvaló, hogy a kapcsolat nem ilyen egyszerű és direkt.
Most vessünk egy
pillantást a 13. ábrára, mely azt mutatja, hogy hogyan generálódott, nőtt és
terjedt a szifiliszjárvány 1962-ben. Előtte 1-2 eset fordult csak elő.
Nyilvánvaló, hogy a növekedés jelentős, noha a társadalmi meghatározók egészen
mások voltak, mint a maiak.
A járvány mozgását befolyásoló
társadalmi tényezők a következők: uralkodó életforma, szociális körülmények,
iskolázottság, prostitúció, kábítószer, mobilitás (migráció, turizmus),
szexuális magatartás (a rendszeres nemi élet kezdete, az érintkezés módja, a
partnerek száma). Ezek közül nagyon lényeges a horizontális mobilitás és annak
egyik nagyon fontos formája, a migráció. Magyarországi viszonylatban a migráció
szerepét szemléletesen bizonyítja, az a jelenség, amit a menekülttáborok
megnyitásakor tapasztalhattunk. Ahol a táborok olyan területről fogadtak be
menekülteket, ahol egyébként a morbiditás magasabb, ott az adott megye sok éven
keresztül alacsony incidenciértékei a többszörösére nőttek.
A rendszerváltással járó társadalmi
változások egyik kézzel fogható eredménye, hogy a szexualitáshoz való viszony
lényegesen megváltozott. A 15. ábrán dr. Tóth
László felmérésének néhány eredménye látható. A nemi élethez negatívan
viszonyulók száma csökkent, míg a nemi életet pozitívan értékelők aránya - a
két felmérést is figyelembe véve – nőtt.
Ez meglátszik a nemi érintkezések
gyakoriságában is (16. ábra), hiszen öt év
alatt a soha nemi életet nem élők aránya mintegy felére csökkent, és a
különböző intenzitással nemi életet élők száma is nőtt.
A házasság előtti szexuális
partnerekre vonatkozó kérdés alapján pedig azt látjuk, hogy a válaszadók döntő
többsége a későbbi házastárs mellett még egyéb partnereket is megemlített.
A megkérdezett férfiak szexuális
partnereinek száma bizonyos mértékig függött iskolázottságuktól, mindkét
vizsgálati időpontban a felsőfokú végzettségűek lényegesen magasabb
partnerszámot jeleztek. Ez valószínű, hogy nem az iskolázottság nemi vágyakat
fokozó hatását jelzi, hanem a felsőfokú végzettséggel rendelkezők
konszolidáltabb anyagi helyzetére utal (18. ábra).
1990-ben egy európai felmérést is
végeztünk. Ott is kiderült, hogy Magyarországon volt a legmagasabb a felsőfokú
végzettségűek aránya. Itt a férfiakat és nőket egy csoportban vizsgáltuk. Tehát
leszögezhetjük, hogy az iskolázottság és a vele járó nagyobb ismeretanyag nem
véd törvényszerűen a nemi betegségektől.
Az ezredforduló járványának
jellemzője a tizenévesek csoportjának fokozott veszélyeztetettsége. A magyar átlaghoz viszonyítva, melyet a satírozott
terület jelez, megállapíthatjuk, hogy a tizenévesek csoportjában a szifiliszes
fertőzések száma már 1989 előtt néhány évvel elkezdett emelkedni és lassan
meghaladta a magyar átlagot. Ez vidéken kevésbé volt nyilvánvaló, a fővárosban azonban az incidenciaértékek
jelentősen a magyar átlag felett alakultak. Nemek
szerint bontva a fiúk incidenciaértékei belesimultak a magyar átlagba, a lányok
a magyar átlag felett találhatók.
A fővárosi lányok incidenciaértékei pedig többszörösei a magyar átlagértékeknek.
1992-ben végzett európai felmérésünk
során két olyan ország volt a vizsgálatban résztvevő országok között, ahol a
tizenévesek aránya kiemelkedett: Csehország és Magyarország. Ennek részletesebb
analízisével még adósok vagyunk.
Ha a nemek bontásában nézzük, az STD
betegek között a magyar lányok Európában a második helyen szerepeltek,
összevetve a vizsgálatban résztvevő országokkal. Arányuk 25% felett volt.
Ezek az adatok jól összevethetőek a
nemi élet kezdetére vonatkozó tapasztalati és statisztikai adatokkal. Egy
UNICEF felmérés szerint most már nem csak európai összehasonlításban, hanem a
világ többi országának adatait is összevetve azt állapíthatjuk meg, hogy a 15.
születésnapjuk előtt már nemi életet élő tizenévesek százalékos aránya
hazánkban 30-40 %, ami az "előkelő" második helyre elég.
Ebből az adatból az is kiderül, hogy
az átlagéletkor a vallásos neveltetést kapottaknál is csökkent az öt év alatt,
bár nem lényegesen, a nem vallásosoknál pedig ez az életkorcsökkenés
statisztikailag értékelhető. Az ötéves felmérési időszak alatt minden
településforma esetében lényegesen csökkent az átlagéletkor a megkérdezetteknél
az első szexuális kapcsolat idején, Budapesten
látjuk a legnagyobb változást, de lényeges a csökkenés a vidéki városokban is,
és ez a trend a falvakban is tapasztalható volt.
A most felsorolt tények arra engednek
következtetni, hogy az 1980-as évek végén, a 90-es évek elején elkezdődő
gazdasági, politikai változások idején, ezzel párhuzamosan végbement egy másik
változás is, amelynek eredményeként a szexualitás szervesen beépül, nagyobb
jelentőséget kap a társadalom életében. Ahogy korábban láttuk, ez komoly
közegészségügyi problémát is jelent, vagyis megnő a prevenció jelentősége és
felelőssége
A prevenció igen összetett dolog:
társadalmi, kulturális, lélektani, demográfiai és élettani tényezők bonyolult,
oda-visszaható kapcsolatrendszerét kell figyelembe venni a hatékony megoldások
érdekében. Politikáról van szó tehát: nem egyszerűen egészségpolitikáról, hanem
a nagypolitika feladatáról.
|
Bibliográfia |
|
Könyvek Nyerges G. (szerk.): Infektológia: Fertőzéses kórképek a klinikai gyakorlatban, Budapest, Springer Hungarica, 1992. Horváth A.: AIDS: Szerzett immunhiány szindróma, Budapest, Medicina, 1987. Horváth A, Vass Á.: 88 kérdés az AIDS-ről, Budapest, Medicina, 1987. Bánhegyi D., Tóth F., Füst Gy.: HIV-fertőzés - AIDS, Budapest, Melania, 2002.
Magyar Venerológiai Archívum, 1997-2004. |