BERLIN, NÉMETORSZÁG. Németországban a leggyakrabban felírt antidepresszáns az orbáncfű (hypericum-kivonat), és egyre nagyobb népszerűségre tesz szert Észak-Amerikában is. Német kutatók nemrégiben adták ki nagyszabású tanulmányuk eredményeit, amelyből kiderül, hogy a hypericum-kivonat hatásosan alkalmazható mérsékelt depresszió ellen. A kísérletben 66 illetve 197 mérsékelt depresszióval diagnosztizált férfi és nő vett részt. A résztvevőket véletlenszerűen osztották három csoportba, az első hypericum-kivonatot kapott (350 mg STEI 300-at naponta háromszor), a második placebót, a harmadik pedig a Tofranil nevű antidepresszánsból napi 100 mg-t, nyolc héten át. Depressziójuk fokát a Hamilton-féle depressziós skálán (és más módszerekkel is) mérték a tanulmány kezdetén, majd 1, 2, 6, és 6 hét elteltével. Az eredmények 6 illetve 8 hét után végzett értékelésénél kiderült, hogy a hypericum a depresszió csökkentése szempontjából jelentősen hatékonyabb, mint a placebo és ugyanolyan hatékony, mint az imipramin. Az imipramin-csoportban gyakoribbak voltak a mellékhatások (46 százalék), szemben a hypericum-csoport 22 és a placebócsoport 19 százalékával. A kutatók arra a következtetésre jutottak, hogy a tanulmányban alkalmazott hypericum-kivonat hatékony az enyhe-mérsékelt depressziós állapot javításában, de felhívják a figyelmet arra, hogy az eredményeiket nem feltétlenül lehet közvetlenül felhasználni más hypericum-kivonatok esetében is, mert az aktív komponens tekintetében nagy eltérések mutatkozhatnak. A kísérletben használt STEI 300 0,2-0,3 százalék hypericint valamint pseudohypericint és 2-3 százalék hyperforint tartalmaz. NB: A tanulmányt a Steiner Arzneimittel, a STEI 300 előállítója támogatta.
Az orvosi értelemben vett (tehát felismerhetô és hatékonyan gyógyítható) depresszió korunk egyik leggyakoribb betegsége. Nemzetközi és hazai adatok szerint a felnôtt lakosság közel 20 százaléka élete során legalább egy depressziós fázison átesik, és az ismétlôdôen zajló vagy krónikus depressziók prevalenciája is meghaladja a 10 százalékot. Ez Magyarországon 2 millió, ill. 1 millió embert jelent.
A depresszió nem azonos a rossz társadalmi közérzet által okozott többnyire jogos és motivált bosszúsággal. Ezt igazolja az a tapasztalat is, hogy az igen nehéz körülmények között élôk többsége nem depressziós, míg a depresszióban szenvedôk jelentôs hányada az átlagnál lényegesen jobb körülmények között él.
A depresszió többnyire genetikai-biológiai hajlam talaján jön létre. Család-, ill. ikervizsgálatok egyértelműen bizonyították, hogy a depressziók familiaritása nem a nevelési-, ill. szociális átörökítési mechanizmusok révén keletkezik. Magát a betegséget gyakran - az arra hajlamos egyéneknél - külsô, provokáló tényezôk, un. negatív élet-események manifesztálják. Az utóbbi két évtized vizsgálatai azt is igazolták, hogy a depressziós állapotok viszonylag jól körülhatárolható agyi biokémiai eltérésekkel járnak, és az ezekre elônyösen ható gyógyszerekkel (antidepresszívumokkal) sikeresen kezelhetôk.
A depresszió diagnózisához megkívánt tüneteket, ill. azok konstellációját az Amerikai Pszichiátriai Társaság hivatalos diagnosztikai kézikönyve alapján (DSM-IV.) az 1. táblázat foglalja össze.
A kezeletlen, vagy nem szakszerűen kezelt depresszió rendkívül veszélyes állapot: a befejezett öngyilkosságot elkövetôk több, mint 50 százaléka kezeletlen vagy elégtelenül kezelt depresszióban szenved, és a depressziós beteg adekvát terápia híján 30-35 százalékos valószínűséggel szuicidium miatt hal meg. Ugyanakkor számos vizsgálat adatai szerint a szakszerűen kezelt és gondozott depressziós betegeknél ez a rendkívül magas szuicid kockázat nagyságrendekkel csökken (0,5-2 százalék).
Kétségtelen, hogy a depresszió legtragikusabb következménye az öngyilkosság, emellett azonban számos egyéb komplikáció, ill. szövôdmény is jelentkezhet, mint pl. a másodlagos alkohol, ill. gyógyszer abúzus (dependencia), tartós betegállomány, rokkantnyugdíjazás, családi konfliktusok, sok és felesleges szakorvosi vizsgálat stb. Ezeket tünteti fel a 2. táblázat.
Súlyosabb depressziók esetén (ez viszonylag ritka) depressziós téveszmék is felléphetnek (bűnösségi, elszegényedéses, nihilisztikus, üldöztetéses doxazmák), ilyenkor a betegek - sajnos - gyakran schizophrenia vagy paranoid pszichózis tévdiagnózist kapnak, pedig a helyes kórisme a két betegség alapvetôén eltérô terápiája miatt rendkívül fontos.
Téves az a nézet, amely a depressziót csupán a hangulati élet indokolatlan és tartós negatív irányú eltolódásával azonosítja. Bár ez a tünet - kisebb-nagyobb intenzitással - gyakorlatilag mindig jelen van, igen gyakoriak az egyéb szimptómák, mint pl. a szorongás, kognitív zavarok, vegetatív, ill. szomatikus tünetek (inszomnia vagy hiperszomnia, étvágytalanság vagy fokozott étvágy, fogyás, obstipáció, amenorrea, szexuális aktivitás csökkenése), valamint a szervi okokkal nem magyarázható nagyfokú fáradékonyság, erôtlenség, fájdalmak és egyéb testi szenzációk (fejfájás, mellkasi nyomás, torok-szorítás, diffúz hasi panaszok, pareszteziák stb.).
Ha az említett szomatikus tünetek dominálnak és a hangulatzavar kevésbé nyilvánvaló, maszkírozott (larvált) depresszióról beszélünk, amelynek diagnosztikai jellemzôit a 3. táblázatban tüntettük fel.
Bár különbözô depressziós betegek eseteiben a klinikai kép globálisan nagyon hasonló lehet, a depresszió mégsem egységes betegség.
Mind az unipoláris, mind a bipoláris depresszió lehet súlyos (major) vagy relatíve enyhe (minor) depresszió (ha ez utóbbi legalább két éve tart, dysthymiáról beszélünk). A primér depresszió a lefolyás periodicitását illetôen is heterogén jelenség: az esetek egy kisebb hányadában a betegség évszakhoz kötötten ismétlôdik (téli, ill. nyári depresszió). A primér depressziók vázlatos osztályozása a 4. táblázatban látható.
A depresszióhoz - a betegség lefolyásának valamely stádiumában - egyéb pszichiátriai kórképek is társulnak. A már említett másodlagos alkohol és gyógyszer abúzuson kívül gyakori a pánikbetegséggel, szociális fóbiával, kényszerbetegséggel való un. komorbiditás, de szerencsére ezen kórképek kezelésében az antidepresszívumok szintén igen hatékonynak bizonyultak, így a prognózis ilyen esetekben nem feltétlenül rosz-szabb. Személyiségzavarral (különösen antiszociális borderline vagy hisztriónikus típusú formával) való komorbiditás esetén azonban (fôleg a csökkent kooperációs készség miatt) a kezelés hatékonyságának prognózisa már nem olyan jó. A depresszióhoz a véletlennél gyakrabban társulnak bizonyos testi betegségek is (hipertónia, kardiovaszkuláris kórképek, diabetes mellitus, infekciózus és tumoros megbetegedések). A kapcsolat ismerete azért is fontos, mert az ilyen szomatikus komorbiditást mutató depressziók esetén gyakran csak a testi betegséget ismerik fel és kezelik.
Az utóbbi két évtizedben igen jelentôs haladás történt a primér depressziók biológiai hátterének tisztázása, ill. terápiás befolyásolhatóságának terén is. Ma már tudjuk, hogy a depressziós fázis mögött a központi idegrendszer megváltozott (általában csökkent) szerotonin és/vagy noradrenalin aktivitása áll, bár egyéb neurotranszmitterek és neuropeptidek szerepe is nagyon valószínű.
Az ismert és hatékony antidepresszívumok növelik a szerotonin, ill. noradrenalin mennyiségét a központi idegrendszer bizonyos struktúráiban, és így a kórkép alapját tevô biokémiai zavar korrigálása rövid latencia után (az antidepresszívumok két-három hét múlva hatnak) a klinikai tünetek javulásában, ill. megszűnésében mutatkozik meg.
Azon neurotranszmitterek (fôleg a szerotonin és noradrenalin), amelyek megzavart - többnyire csökkent - forgalma depressziókban igazolható, normális körülmények között is szerepet játszanak bizonyos perifériás hormonok (pl. kortizol anyagcsere, pajzsmirigyműködés stb.), ill. egyéb élettani funkciók szabályozásában. Ezért van az, hogy a depressziós fázis során finom, de egyértelműen kimutatható eltérések jelentkeznek a hipotalamusz-hipofizis-mellékvese, ill. a hipotalamusz-hipofizis-pajzsmirigy tengelyben is. A depressziós fázis gyógyulása után ezen neuroendokrin eltérések (pl. a kóros dexamethazon szupressziós teszt, ill. az abnormális TRH-TSH teszt) többnyire normalizálódnak.
A primér depresszió kezelésében a legfontosabb és a legszélesebb körben alkalmazandó eljárás az antidepresszív farmakoterápia, de bizonyos esetekben pszichiáter szakorvos által végzett egyéb kezelések is szükségessé válhatnak (pl: a téli depresszió fény-terápiája, szakszerűen kivitelezett farmakoterápiával is dacoló depressziókban az elektrokonvulzív kezelés).
Pszichoedukációt (a beteg és családtagjainak felvilágosítását a betegségrôl, a kezelésrôl, az esetleges mellékhatásokról), ill. támogató (szupportív) pszichoterápiát mindig, célzott pszichoterápiákat (pl. családterápia, kognitiv-terápia) a megfelelô indikáció esetén kell végezni. Ez utóbbiak azonban már a speciálisan kiképzett pszichiáter szakorvosok, pszichológusok, ill. pszichoterapeuták kompetenciájába tartoznak.
A depressziók kezelésében (és különösen az ambuláns gyakorlatban) a legfontosabb az antidepresszív farmakoterápia. A több évtizede forgalomban lévô triciklusos antidepresszívumok (pl. Melipramin, Noveril, Teperin) igen hatékonynak bizonyultak a depressziók terápiájában, de a gyakran fellépô kellemetlen mellékhatások (szédülés, álmosság, szájszárazság, obstipáció, vizelet retenció, ortosztatikus hipotónia, hosszú távon súlygyarapodás stb.) miatt alkalmazásuk napjainkban a korszerűbb szerek birtokában háttérbe szorult. Az említett mellékhatások néha megakadályozták, hogy az optimális (terápiás) dózist elérjük, így a beteg ugyan kapott antidepresszívumot, de annak szubterápiás adagja miatt kedvezô klinikai hatás nem alakulhatott ki. Jelentôs elôrelépést hoztak az utóbbi években piacra került, lényegesen kevesebb mellékhatással járó és biztonságosabb antidepresszivumok.
Közülük a szelektív szerotonin reuptake inhibitorok (SSRI szerek: Fevarin, Prozac, Seropram, Seroxat, Zoloft) és a RIMA antidepresszivum (Aurorix) a legfontosabbak. A hagyományos antidepresszívumok közül a Noveril és Ludiomil rendelkezik a legkevesebb mellékhatással, és utóbbi, mint a nálunk forgalomban lévô egyetlen noradrenerg antidepresszívum, teljesen nem nélkülözhetô.
A Prozac, Seropram, Seroxat és Zoloft esetében sokszor már egy kapszula, ill. tabletta (20, 20, 20, ill. 50 mg) a terápiás dózist jelenti, de ha a beteg két-háromheti kezelés után sem javul lényegesen, a dózis fokozatosan tovább emelendô. Fevarin és Ludiomil eseteiben célszerű kisebb adagokkal kezdeni (25 mg naponta), és a továbbiakban a dózist két-három naponta lép-csôzetesen emelni.
Aurorix alkalmazása során az elsô pár napban 300, ezt követô-en 450-600 mg az ajánlott dózis, de nem, vagy csak részlegesen javuló betegnél ennél több, akár 750-900 mg/nap is lehet. Fontos, hogy elmagyarázzuk a betegnek és családtagjainak: markáns hatás csak kb. két-három hét múlva jelentkezik, és figyelmeztessük ôket az esetleg jelentkezô átmeneti és többnyire veszélytelen mellékhatásra (fejfájás, hányinger, hasi panaszok).
Amennyiben a depressziót szorongás, ill. inszomnia is uralja, az antidepresszívumot anxiolitikummal (pl. 3 x 0,25-1,0 mg Xanax vagy Rivotril, 3 x 5-10 mg Seduxen), ill. altatókkal (Immovan 7,5 - 15 mg, Rohipnol 1-3 mg, Dormicum 7,5-15 mg) kell kiegészíteni, különösen az elsô néhány héten, amikor az antidepresszívum még nem hathat. Ha a depressziós beteg kellô adagban és kellô ideig alkalmazott antidepresszívum mellett nem javul lényegesen, célszerű antidepresszívumot váltani, vagy pszichiáter szakorvostól konzíliumot kérni. Mivel egy depressziós fázis lefolyásának átlagos idôtartama 6-9 hónap, a sikeres kezelést legalább ilyen hosszú ideig folytatni kell.
Szemben a régebben terjesztett tévhittel, ma már biztosan tudjuk, hogy az antidepresszívumok nem fokozzák, hanem kifejezetten csökkentik a depressziós betegek öngyilkossági kockázatát. Természetesen az elsô napokban, hetekben, amikor az antidepresszívum még nem hat, a szuicid intenciókkal küszködô beteg fokozott figyelmet igényel, közvetlen szuicid veszély esetén (pl. öngyilkossági szándék hangoztatása, búcsúlevél stb.) pedig pszichiátriai szakkezelés, esetleg hospitalizáció is szükséges lehet.
Ugyancsak osztályos kezelés szükséges súlyos (téveszmékkel járó) depressziók, vagy mániás fázisba való átcsapás eseteiben is. A depressziók korszerű és hatékony kezelési módjainak elterjedése ugyanakkor lehetôvé tette, hogy a betegek túlnyomó többségét ambulánsan kezeljék. Kívánatos, és világszerte észlelhetô gyakorlat, hogy az enyhe, ill. középsúlyos eseteket családorvosok kezeljék; hiszen egy nem pszichotikus, szuicid veszéllyel nem járó depresszió felismerése és kezelése semmivel sem nehezebb és felelôsségteljesebb feladat, mint a családorvosi praxisban ugyancsak gyakori akut miokardiális történés, heveny hasi folyamat stb. ellátása.
A családorvosi gyakorlatban ajánlott antidepresszívumok fôbb jellemzôinek ismertetése az 5. táblázatban látható.
Annak ellenére, hogy a depressziók kezelésének lehetôségei ma már meglehetôsen jók, a betegek jelentôs hányada nem is tudja, hogy milyen betegségben szenved, sôt sok depressziós beteg jellem-gyengeségnek, meghasonlottságnak, esetleg külsô tényezôknek tulajdonítja az állapotot. Az orvos által látott depressziós betegek több, mint 50 százalékát, Angliában, Svédországban és az Egyesült Államokban családorvosok kezelik. Nálunk ez az arány biztosan jóval alacsonyabb, és az is tény, hogy a hazánkban nyilvántartott depressziós betegek száma a valós prevalenciából számítható érték 10 százaléka alatt van.
A depressziók korai felismerésének és hatékony kezelésének pedig komoly népegészségügyi vonatkozásai vannak. Svédországi vizsgálatok bizonyították, hogy a Gotland sziget lakosságát ellátó 20 családorvos rövid, tematikus továbbképzése a depresszió diagnosztikáját és terápiáját illetôen jelentôsen (egy harmadára!) csökkentette az öngyilkossági halálozást, de lényegesen csökkent a depresszió miatti kórházi beutalások és a betegállományban töltött napok száma is. Amerikai és angol vizsgálatok szerint a kezelésben részesülô depressziós betegekre fordított kiadások (kórházi ellátás, munkabér, gyógyszer, vizsgálatok stb.) a nem kezelt depressziós betegek okozta társadalmi károknak (öngyilkosság, munkából való kiesés, alkoholizmus stb.) csak mintegy 10-20 százalékát teszik ki.
A depresszió ára tehát jóval kisebb, mint a depresszió kára. Fontos annak tudatosítása is, hogy a depressziók kezelésének összköltségébôl a gyógyszerek csak mintegy 5 százalékot tesznek ki.
A világviszonylatban népbetegségnek számító depresszió korai felismerése és hatékony kezelése a beteg szenvedésének megszüntetésén túl az egyénileg és társadalmilag is rendkívül nagy jelentôségű komplikációkat is képes megelôzni, lényegesen javítva ezzel mind a beteg, mind közvetlen hozzátartozói (és végsô soron a társadalom) életminôségét is.
Irodalom: 1. Arató M. (szerk.) Depresszió. Cserépfalvi-Psychoeducatió, Budapest, 1994. - 2. Belsô N. és Rihmer Z.: A depresszió farmakoterápiájának költség-haszon elemzése. Psychiat. Hung. 10, 293-298, 1985. - 3. Goodwin F.K., Jamison R.K.: Manic-Depressive Illness. Oxford University Press, New York, 1990. - 4. Kessler R.C. és mtsai.: Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States. Arch. Gen. Psychiat. 51, 8-19, 1994. - 5. Rihmer Z.: A depressziók larvált megjelenési formái. Psychiat. Hung. 9, 37-48, 1994. - 6. Rutz W. és mtsai.: Long-term effects of an educational program for general practitioners given by the Swedish Committee for the Prevention and Treatment of Depression. Acta Psychiat. Scand. 85, 83-88, 1992.
Az orvostudomány történetében korántsem ritkaság, hogy egy-egy véletlenül felfedezett gyógyszer vagy gyógyszercsoport hatásmechanizmusát vizsgálva sikerült feltárni a betegséget elôidézô élettani, biokémiai rendellenességeket. A morfin hatását elemezve jutottunk el például a fájdalom keletkezésének jobb megértéséhez, az aszpirin gyógyszertanából pedig fény derült a prosztaglandinok (valamint egyes citokinek) láz- és gyulladáskeltô szerepére.
A depressziók kezelésében idestova negyven éve látványosan eredményes gyógyszerek, az antidepresszívumok döntô többsége az agyi neurotranszmitterek: a noradrenalin, a dopamin, illetve a szerotonin anyagcseréjét módosítja. Az ötvenes-hatvanas évek klasszikus “triciklusos" vegyületei (például a mindmáig használatos imipramin, amitriptylin, vagy dibenzepin) éppúgy, mint a korábbi monoaminoxidáz-gátlók (például az itthon már nem forgalmazott Nuredal) eltérô hatásmechanizmussal ugyan, de egyaránt megnövelik a centrális monoaminerg szinapszisokban felszabaduló transzmitter-mennyiséget és megnyújtják azok hatását. Bár mai ismereteink szerint nem közvetlenül maga a transzmitter-szaporulat, hanem sokkal inkább az ennek következtében létrejövô receptor-módosulások sorozata vezet el fokozatosan, hetek alatt a depressziós tünetek megszűnéséhez (sôt a gyógyszerszedés folytatása a visszaesést is képes megelôzni), mégis már a hatvanas években magától adódott a feltevés, hogy a depressziós tüneteket legalábbis részben az agyi monoaminerg neurotranszmisszió rendellenességei idézhetik elô.
Számos tisztázatlanság és ellentmondás ellenére úgy tűnik, hogy ilyen rendellenességek valóban kimutathatók a depressziós betegek idegrendszerében, méghozzá különféle formákban és a transzmitter-anyagcsere több szintjén is. Elsôsorban a noradrenalin és a szerotonin (1. táblázat) zavarai látszanak klinikailag fontosnak és az ezeket korrigáló gyógyszerek a depresszió leghatékonyabb ellenszerei. A szerotonin különös jelentôségét az adja, hogy a nyolcvanas évek óta világszerte elterjedt szelektív szerotonerg antidepresszívumok (nálunk: citalopram, fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin), amelyek tehát egyetlen más agyi transzmitterre sem hatnak észrevehe-tôen és éppen ezért nagyon kevés a mellékhatásuk, ugyanolyan hatékonyan képesek megszüntetni a depresszió tüneteit, mint a régi, nem-szelektív (ezért több mellékhatással rendelkezô és nem is mindig veszélytelen) készítmények.
Nemsokára az is kiderült, hogy ugyanezek a gyógyszerek a szorongás bizonyos formáit sokkal jobban szüntetik, mint a hagyományos szorongásoldók (vagyis a benzodiazepinek). Már a hatvanas években ismert volt például, hogy a pánikbetegség jobban reagál antidepresszívumra, mint például diazepamra, de ugyanezt észlelték bizonyos fóbiás zavarok esetében is. A régebben szinte teljesen kezelhetetlennek, befolyásolhatatlannak tartott kényszerbetegség pedig kizárólag egyetlenegy régebbi antidepresszívumra reagált: arra a clomipraminra, amely bár nem egészen szelektíven, de döntô mértékben szintén az agyi szerotoninra hat. Mindezekben a kórképekben - és még néhány továbbiban - ma úgyszintén a szelektív szerotonerg szerek a gyógyszeres terápia elsôként választandó eszközei, nem utolsósorban igen kedvezô mellékhatás profiljuk miatt is.
Agyélettani kutatások feltárták, hogy az agyi szerotonerg rendszer nem egységes, hanem - nagyon leegyszerűsítve - legalább két funkcionális alrendszerbôl áll.
A depresszió és a szorongás kapcsolata régóta ismert: a depressziós betegek 60-80%-a klinikailag jelentôs mértékben szorong, a pánikbetegek harmada, a kényszerbetegek kétharmada pedig idôszakosan súlyos depresszióktól szenved. Ma úgy tűnik, hogy a kettô között legalábbis részben az agyi szerotonin-funkciózavar jelentheti a kapcsolatot, ugyanis annak korrigálásával gyakran mindkét zavar egyszerre - de egymástól függetlenül - enyhül. Annak a magyarázatát, hogy depressziókban inkább elégtelen, szorongásos zavarokban viszont látszólag inkább túlzott szerotonin-működésre utaló jeleket észlelünk, a szerotonin-receptorok változatossága adja. A jól ismert noradrenerg a1, a2, b1, b2, stb. receptorokhoz hasonlóan az agyi szerotonin-receptorok is sokfélék (ma már húsznál is többet ismerünk és számuk várhatóan tovább növekszik), és olykor egymással ellentétes szerepük is lehet: a szerotonin1a-receptorok például gátolják, a szerotonin2-receptorok viszont éppenséggel fokozzák a szorongást.
A biokémiai pszichiátriai kutatás egyik “legerôsebb" adata, legtöbb oldalról megerôsített megfigyelése az agyi szerotonin szerepe az impulzív, agresszív magatartásban és valószínűleg ezen át az öngyilkossághajlamban. Minden olyan fizikai, kémiai vagy pszichológiai behatás (pl. gyógyszer, méreg, sérülés, félelem, fájdalom!), ami az agyi szerotonin hatását gátolja, emberben és állatban egyaránt agresszió-fokozó hatású, míg a centrális szerotonin-hatást serkentô szerek vagy beavatkozások jelentôsen fékezik az agresszív megnyilvánulásokat. Ez a hatás célzott és egészen szelektív, nem valamiféle általános “megnyugtatás" következménye: egyes új - ma még csak kísérleti - “antiagresszívumok", más néven “szerenikumok", amelyek kizárólag az egyik szerotonin-receptortípusra (az 1B-re) hatnak, egyáltalán nem is rendelkeznek szedatív hatással. A hetvenes évek óta világszerte megfigyelték, hogy az erôszakos, fizikailag roncsoló (“violens") eszközökkel öngyilkosságot megkísérlô emberek központi idegrendszerében nagyon gyakoriak a szerotonin-funkciózavar jelei, de hasonló eltérés található erôszakos és impulzív bűnözôkben, gyilkosokban, gyújtogatókban is. Ôk képviselik tehát a szélsô eseteket, de minden jel szerint a “szerotoninhiányos" emberek általában hajlamosabbak a türelmetlen, meggondolatlan, hirtelen cselekvésekre, a felelôtlen kockázatvállalásra és az erôszakra, a “szerotonin-túlsúlyos" emberek viszont inkább aggodalmasabbak, gátlásosabbak, tépelôdôek és visszahúzódóbbak. A biokémia ebben az esetben (is) egybecseng a sok évtizedes pszichológiai, pszichiátriai tapasztalatokkal: a személyiség - amely maga is az agy élettani struktúrájában gyökerezik - meghatározó tényezôje lehet a pszichés vulnerabilitásnak. Ami ennél is fontosabb, a korszerű gyógyszerekkel ma már védekezni lehet az ilyenfajta sérülékenység következményei ellen. Már nem törvényszerű, hogy a “tüneti gyógyulás" után a depressziós, ill. a szorongásos beteg egy idô múlva visszaessen, mert megfelelô fenntartó kezeléssel maga a (szerotonerg?) sérülékenység is féken tartható.
Az agyi szerotonin-funkciózavart nem kizárólag komplikált és drága berendezésekkel, hanem sokszor egyszerűbb mérésekkel, például biokémiai próbákkal is valószínűsíteni lehet. A pánikbetegek jellemzô félelmi rohamát például - sok egyéb eljárás mellett - szerotonin-serkentô vegyületekkel, így bizonyos gyógyszerekkel is ki lehet váltani, de ugyanilyen módon fokozható a kényszerbetegek kínzó tépelôdése, aggodalmas önellenôrzése is. Szerotonin-serkentô szerek az egészséges emberben számos hormon (prolaktin, kortizol, stb.) elválasztását fokozzák, ami egy-két ismételt vérvétellel jól mérhetô; depressziós betegek ilyen hormonválaszai sokszor feltűnôen csökkentek. Ami talán a legfontosabb, a legtöbb ilyen eltérés a szorongásos vagy a depressziós tünetek enyhülésével, gyógyszeres kezelés során maga is megszűnik, “normalizálódik"; a kettô tehát szorosan együtt jár.
Ma még nem tudjuk, hogy az agyi szerotonin-rendellenességek milyen mértékben “okai", vagy csupán “közvetítô láncszemei" a szorongásos és a depressziós zavaroknak. Kicsit hasonló a helyzet, mint a magas vérnyomás, a reuma vagy a cukorbetegség esetében: egyre több élettani, biokémiai eltérést ismerünk fel a tünetek hátterében, de még nem ismerjük ezek “végsô" kiváltó okait és a patogenezis egész láncolatát.
Ugyanakkor rendelkezünk hatékony gyógyszerekkel és ezek hatásmechanizmusát meglehetôsen jól értjük. A szelektív szerotonerg antidepresszívumok meggyôzô klinikai hatása a depressziók valamennyi formájában és a szorongásos zavarok egyes jellegzetes típusaiban (mint amilyen a pánik vagy a kényszerbetegség) nagyon valószínűvé teszi, hogy e két tünetcsoport kialakulása szorosan összefügg az agyi szerotonin-rendszerek működési zavaraival.
Irodalom: 1. Arató M. (szerk.): Depresszió '88. Animula Könyvek, Budapest,1988. - 2. Arató M. (szerk.): Depresszió. A Pszichiátria Haladása. Cserépfalvi Kiadó, Budapest,1994. - 3. Bánki M. Cs. (szerk.): Pánik és Fóbiák. A Pszichiátria Haladása, Cserépfalvi Kiadó, Budapest, 1995. - 4. Németh A. (szerk.): Kényszerbetegség. A Pszichiátria Haladása, Cserépfalvi Kiadó, Budapest, 1994.
Az igény az élet minôségének javítására ott kezdôdött, amikor elôször merült fel az a gondolat, hogy az élet több is lehet, mint egy veszélyekkel teli, bizonytalan biológiai állapot. Az orvostudományban a túlélés volt az elsô célok egyike, s amint ez elérhetôvé vált, az életkor növekedésével elôtérbe került a minôségi változtatás fontossága.
Az élet megfelelô minôségének kialakítása elképzelhetetlen a pszichés egyensúly biztosítása nélkül.
A statisztikák általában alábecsülik a pszichés betegségek elôfordulási gyakoriságát. A pszichiátriai betegségek sajátos volta és megnyilvánulási formái, valamint a társadalmi elôítéletek miatt a közösség, amelyben a beteg él, a tüneteket gyakran nem tekinti betegségnek, következésképp az egészségügyi szolgálatot nem veszik igénybe.
De ha a beteg el is jut orvoshoz, akkor is kicsi a valószínűsége, hogy az alapellátásban, vagy egyéb - nem pszichiátriai - szakorvosi ellátásban dolgozók felismerik a panaszok hátterében meghúzódó pszichés zavart.
Gyakori, hogy a “betegszerep"-hez fűzôdô elvárásnak megfelelôen a pszichiátriai betegségben szenvedô beteg is szervi panaszokat említ elsôsorban orvosának, részben megnehezítve, részben megkönnyítve annak helyzetét. Megnehezíti, mert a pszichés probléma felszínre hozása plusz feladatot, idôt és munkát jelent. Megkönnyíti, mert az orvosképzés egyoldalú volta miatt a nem pszichiáter a pszichés problémák útvesztôjében bizonytalan, nem érzi otthon magát, a szomatikus panaszok viszont alkalmat adnak, hogy a jól ismert szomatikus kivizsgálás és orvoslás beinduljon.
Tovább komplikálja a helyzetet, hogy a fizikális betegséghez, fôleg ha krónikus, gyakran társul pszichiátriai betegség, amelynek tüneteit rendszerint mind a beteg, mind az orvos figyelmen kívül hagyja.
Végül nem elhanyagolható szempont a társadalom jelenlegi álláspontja, amely szerint a pszichiátriai diagnózis stigmatizációt jelent a beteg számára.
Ugyanakkor a pszichiátriai betegségek életminôségre gyakorolt hatása lényegesen kifejezettebb, mint bármely krónikus, szomatikus betegségé. A depressziós betegek szignifikánsan több napot töltenek betegállományban és szignifikánsan rosszabbnak ítélik meg életminôségüket, mint a krónikus szomatikus betegek (Üstün és Sartorius, 1995).
Simon és mtsai. (1995) felmérése szerint az USA-ban a depressziós és szorongásos zavarban szenvedô betegek csaknem kétszer annyiba kerülnek az egészségügy számára, mint a nem pszichiátriai betegségben szenvedôk. A magasabb költségek oka nem a pszichiátriai betegségek kezelésének nagyobb költségigénye, hanem a gyakoribb orvosi vizit, a nagymennyiségű, inadekvát gyógyszerelés, az indokolatlan műszeres beavatkozások és a gyakoribb hospitalizáció.
A 80-as évek elején az Epidemiologic Catchment Area vizsgálatai egyértelmű bizonyítékokat szolgáltattak arra, hogy az USA-ban a lakosság több, mint 22%-a szenved kezelést igénylô pszichiátriai betegségben. Azóta világszerte több felmérés történt részben a lakosság, részben az alapellátásban megforduló betegek körében, amely lényegében hasonló eredményt hozott, és arra is rávilágított, hogy a betegek több, mint felénél nem figyelnek fel a pszichiátriai tünetekre.
A pszichiátriai betegségek felismerése világszerte problémát jelent, s alig valószínű, hogy Magyarországon más lenne a helyzet. A fenti problémákkal feltehetôen hazánkban is számolni kell. Erre jellemzô példa, hogy Magyarországon az 1980. december 31-ig hivatalosan nyilvántartott depressziós betegek aránya 0,5-1% volt (Rihmer és mtsai. 1989). Kopp és Skrabski 1988-ban a Beck depressziós skálával széleskörű reprezentatív mintán végzett vizsgálatai szerint a 16 év feletti lakosság 24%-a panaszkodik depressziós tünetekrôl. A vizsgált személyek 7,5%-a volt közepesen súlyos, vagy súlyos depressziós. Nyilvánvaló tehát, hogy a depressziós betegek döntô többsége soha nem kerül pszichiáterhez, és a kedélybetegség nem kerül felismerésre.
A magyarországi helyzet pontosabb megismerésének igénye vezetett bennünket arra az elhatározásra, hogy nemzetközi adatokkal összehasonlítható módszerrel felmérjük a kedélybetegségek és a szorongásos zavarok elôfordulási arányát a családorvosi rendelôkben megforduló betegek, valamint a lakosság körében.
Magyarország öt területérôl 15 családorvosi rendelôben megforduló minden ötödik 18-60 év közötti (összesen 301) beteg került be a vizsgálatba, aki a kérdôív felvételéhez hozzájárult. Ezt követôen az egészségügyi intézményekkel kapcsolatba nem került, un. egészséges lakosság körében folytattuk a vizsgálatot (a tervezett 3000-bôl 1500 személy adata áll ezidáig rendelkezésünkre).
A felméréshez Robins és mtsai. által 1981-ben az Epidemiologic Catchment Area project számára kifejlesztett Diagnostic Interview Schedule (DIS) magyarra fordított részeit használtuk. A jól strukturált kérdôívet laikus, kiképzett kérdezôk (10 egyetemi hallgató) vették fel. A diagnózisok kialakítása komputer programmal történt a DSM-III-R kritériumrendszerének megfelelôen.
A családorvosi rendelôkben megforduló megkérdezett betegek 43%-ánál fordult elô valamilyen szorongásos- vagy kedélyzavar a vizsgálat idôpontjáig, valamikor az élete során, 13%-nál kedélybetegség (bipoláris zavar, unipoláris depresszió, disztímia), 18%-nál szorongásos zavar (pánikbetegség, generalizált szorongás, fóbiák), 12%-nál a szorongásos és kedélyzavar együtt, vagy váltakozva.
A vizsgálat idôpontjában a betegek 15%-a szenvedett klinikai szintű, kezelést igénylô szorongásos- vagy kedélyzavarban (5% kedélybeteg, 10% szorongásos zavar).
Az egyes diagnózisok elôfordulási gyakoriságát összehasonlítva az utóbbi években, szintén az alapellátásban végzett három nemzetközi vizsgálat adataival, nyilvánvaló, hogy a kedélybetegségek és a szorongásos zavarok prevalenciája tekintetében nem maradunk el a nemzetközi szinttôl (1. táblázat).
A fenti adatokból egyértelműen következik, hogy a pszichiátriai betegségek jelentôs problémát jelentenek az alapellátásban. A kedélybetegségek és a szorongásos zavarok gyakorisága, valamint az a tény, hogy ezeknek a betegeknek nagy része a családorvosánál (és gyakran csak ott) keres segítséget, szükségessé tenné, hogy a családorvos a pszichiátriai problémák felismerésére és ellátására is fel legyen készülve.
A lakosság körében történt felmérésünk részadatai (2. táblázat) szerint az élet folyamán a leggyakoribb pszichiátriai betegség - egyezôen az irodalmi adatokkal (Kessler és mtsai. 1994) - a depresszió (a esetek 70%-ában egynél több epizód), az aktuális problémák közül pedig az alkoholprobléma (a megkérdezettek 10%-a). Figyelemre méltó, hogy a vizsgálat idején a lakosság 3%-a volt depressziós, 3%-a szenvedett klinikai szinten pánikbetegségben, 5%-a szociális fóbiában, 8%-a agorafóbiában (a DSM-III R. kritériumait teljes egészében kielégítették). Ezek a betegek nem mentek orvoshoz, nem részesültek semmiféle kezelésben.
Irodalom: 1. Kessler R.C., McGonagle K.A., Zhao S., Nelson C.B., Hughes M., Eshleman S., Wittchen H., Kendler K.S.: Lifetime and 12-Months Prevalence of DSM-III-R Psychiatric Disorders in the United States. Arch. Gen. Psych. 51, 8-19, 1994. - 2. Kopp M., Skrabski Á.: Magyar lelkiállapot. Végeken Alapítvány, Budapest, 1992. - 3. von Korff et al: Anxiety and Depression in a Primary Care Clinic. Arch. Gen. Psychiatry 44, 152-156, 1987. - 4. Rihmer Z. és mtsai.: Regionális különbségek a depressziók és a szuicídium prevalenciájában Magyarországon. Ideggyógy. Szemle 42, 491-500, 1989. - 5. Robins L.N. et al: National Institute of Mental Health Diagnostic Interview Schedule: Its history, characteristics and validity. Arch. Gen. Psychiatry 38:381-389, 1981. - 6. Üstün T.B., Sartorius N.: Mental Illness in General Health Care. John Wiley & Sons, Chichester, 1995. - 7. Weissman M.M. et al: The epidemiology of Dysthymia in Five Communities: Rates, Risks, Comorbidity and Treatment. Am. J. Psychiatry 145, 815-819, 1988.
Nyilvánvaló, hogy önmagában sem a pszichiáter, sem a háziorvos nem lehet eléggé hatékony, eléggé eredményes - azonban, ha ezt a felismerést kölcsönösen elfogadva sikerül “mást és másképp" lépni, akkor jelentôsen csökkenthetôk veszteségeink: javulhat az egyébként elkeserítô magyar statisztika a befejezett szuicidiumokról, a fel nem ismert és emiatt kezeletlenül maradt depressziósokról, és talán még olyan más területek, mint például a belgyógyászat is tehermentesül, mert a testi panaszokkal “álcázott" pszichés problémák idôben és a megfelelô szinten megoldást nyerhetnek.
A gyakorlat szempontjából két kulcsfontosságú fogalomra kell összpontosítanunk, ezek a felismerés és a beavatkozás.
Minden beavatkozás alapját képezi egy törvényszerűen megfigyelhetô jelenség, amit Shneidman (1985) más szempontokkal együtt mint a minden öngyilkossági folyamatokban közöset írt le, vagyis a minden önpusztító eseménysorban tetten érhetô közös interperszonális aktust, a szándék kommunikációját.
A mindenki által átélhetô vagy már átélt élmény, a lélektani értelembe vett válsághelyzet (Caplan, 1981) szerint a “pszichológiai kiegyensúlyozatlanságnak rövid idôtartama annál a személynél, aki olyan veszélyes körülményekkel kénytelen szembenézni, amelyek számára fontos problémát jelentenek és ezeket sem elkerülni, sem megoldani nem képes a szokásos problémamegoldó képességeivel...“
A bajban lévô ember számára sajátos élményvilágot jelentnek az “elfogadás-visszautasítás" szintjén leírható történések. A folyamat kezdete, amikor a kihívásra saját erôbôl keresünk megoldást - és ez többnyire sikerül is.
Mert megvannak a kellô ügyességek, a korábbi problémamegoldások tapasztalatai, szóval működnek, működtetni vagyunk képesek azt, amit szárazon problémamegoldó kapacitásnak szokás nevezni. Képesek vagyunk persze azt is felmérni, amikor mindez nem elég, de ebben a viszonylag korai szakaszban még nehezen dönthetô el, hogy kell-e valójában a külsô segítség?
Ez a belsô bizonytalanság, a beszédben, a viselkedésben is megjelenô ambivalencia a környezet reakcióit visszafogottá teheti. Bárkit - beleértve a szakembert is ! - elbizonytalaníthat, aki veszi ugyan a vészjelzéseket, a bizonytalan segélykéréseket, de számára is problémát jelent, most van-e itt a segítô fellépés pillanata? A mélyülô válság kritikus szakaszába kerülést is képes gyorsítani ez a fajta kommunikációs zavar.
Elérkezhet az a pillanat, amikor már a bajban lévô is határozottabban érzi, most már halaszthatatlanná vált a külsô segítség, de az elôzményekbôl adódóan már halkulhatnak az üzenetek, “zajossá válhatott a csatorna" és a jelek felfogása, illetôleg feldolgozása a potenciális segítôben (többnyire belsô) akadályokba ütközik. A folyamat kritikussá válik, szükséges ugyan, de elmarad a külsô segítség és bekövetkezik az összeomlás: a testi, a lelki vagy a szociális megsemmisülés valamely formája.
Jellemzô, ahogyan a krízis kommunikációja, mint a kommunikáció krízise (Kézdi, 1992) érvényesül.
Paradox módon a válsághelyzetnek leginkább reménytelennek tűnô pontján történik valami kreatív, ami esélyt kínál a megoldáshoz, szinte az utolsót.
A “cry for help" (Farberow, 1981) közismert jelensége indíthatja el a beavatkozást.
A segélykiáltást jelképes is lehet, nem kizárólag a maga konkrétságában értendô. Néha maga az önpusztító cselekmény az üzenet, máskor áttételes formában jelenik meg.
Ezért fontos a veszélyre csak közvetett módon utaló jelek ismerete: például a menekülési fantáziák megfogalmazása (“elmenni valahová messzire", “el egy lakatlan szigetre", “eltűnni a világ elôl - akár egy kis idôre vagy örökre...", a helyzetbôl való kilépés, válás stb.). Ilyen rejtett üzenetek jelenhetnek meg a viselkedés szintjén is. Változás a megjelenésben, a szokásokban, a felerôsödô kockázatkeresésben, a hangsúlyossá váló szenvedélyekben (alkohol, drog, játék, hatalom, munka, szex stb.). A kudarcok halmozódása, a fokozó baleseti hajlam, az élettôl való búcsúzkodás, a végrendelkezés, a javak szétosztogatása mellett a beszédben megjelenô tagadó szerkezetek (“nekem soha semmi nem sikerül.."), a gyász, a haláltéma elôtérbe-kerülése, beszűkülés a veszteségre, a hiányra. Mindezek mellett a reményvesztettség, a kiúttalanság megfogalmazása hívhatja fel leginkább a figyelmet arra, hogy nagy a veszély, nagy a baj!
Különösen fontossá válhatnak ezek a válságjelek, ha azok a lehangoltság, a szorongás jól felismerhetô jelzéseivel párosulnak - nem különben, ha a már bizonyított statisztikai valószínűségek teszik hangsúlyossá a jelzéseket.
Így fokozottabban veszélyes a helyzet, ha a vázolt vészjeleket férfi adja, akinek életkora valamely generáció-váltás határán van (serdülôkor, felnôtté válás, életközép, öregedés, öregkor) és egyedül, magányosan, a család biztonsága nélkül él, ha elôtörténetében fény derül öndestruktív mintázatokra - saját vagy kisközösségi öngyilkossági eseményekre, fokozódó stresszre, veszteségekre, alkohollal vagy droggal történô “öngyógyításokra" és nem utolsó sorban pszichiátriai betegségekre (depressziók, szorongásos megbetegedések, szuicidium, pszichózisok például), amelyek a fokozottabb öngyilkossági veszély elôrejelzôi.
Annak, aki elsô észlelôként veszi a vészjeleket és eljut a felismerésig, hogy itt valami olyan történt, amibôl akár visszafordíthatatlan változás következhet, nem szabad azt mérlegelni, hogy most komoly-e vagy sem a baj. A néhány szem Kalmopyrin adott esetben ugyanolyan fontos jelzés, mint a sok doboz altató bevételére utaló információ.
A veszélyhelyzet súlyosbodása és a kockázat növekedése várható, ha a segítô azt mérlegeli, alkalmas volt-e a választott módszer az élet kioltására és nem arra összpontosít, hogy valaki megértést, elfogadást, odafordulást vár.
Ezen típusú mérlegelés megbocsáthatatlan idôveszteséggel járhat.
Nem véletlenül mondják tehát Ringel, a preszuicidális szindróma leírója nyomán, hogy “az öngyilkosság mindig egy elmulasztott vagy elrontott beszélgetés következménye".
Természetesen, ahogyan például a vízimentésnek megvannak azok a fogásai, amik megvédik a mentôt a fuldoklótól és az örvénytôl, ugyanúgy szükséges a lehetôségek és korlátok ismerete a segítôk számára is.
A krízisben lévôk reagálását a jellemzô döntésképtelenség mellett a kapcsolatba kerülés igényének növekedése és befolyásolhatóságnak fokozódása is meghatározza.
Természetesen a pszichológiai segítséget meg kell elôzze minden más, aminek elmaradása a testi működések egyensúlya felborulásának kockázatával jár - értelemszerűen az életfontosságú funkciók megôrzése vagy helyreállítása indokolt esetben elsôbbséget kell kapjon!
Ebben a gondolatmenetben megérthetô, hogy bármennyire is nyilvánvaló a szándék, az önkezű halál gondolata, a gyógyszeres öngyilkossági kísérlet áldozatát elsô lépésben szakavatott ellátás (és a mérgezés tekintetében befejezett ellátást) illeti meg, amit az orvosi modellben kell megkapjon. A pszichiáter vagy az a személy, aki a pszichológiai segítséget fogja megadni csak azután léphet, ha a belgyógyászati baleset ellátása biztonságosan befejezôdött. A példánál maradva tehát elsô lépés a belgyógyászati jellegű beavatkozás, és csak késôbb kerülhet sor krizisintervencióra, krízisterápiára, és még késôbben valamely pszichoterápiás módszer indikációjára.
Mint ahogyan ez “elsô gomb" begombolásának is kitüntetett szerepe van a továbbiakat illetôen, hasonló jelentôségű az elsô találkozás, a kapcsolatfelvétel, az elsô interjú alakulása a végkimenetel szempontjából.
A krízisintervenciós interjú stratégiájában és taktikájában is szükségszerűen eltér a szokásos orvosi beszélgetések (anamnézis felvétel, exploráció) hasonló jellemzôitôl.
A közvetlen elôzményekre, a kiváltó okokra koncentrál és közben nem törekszik minden információ begyűjtésére. Bálint Mihály hasonlatával élve, “nem kell az összes fatörzset megmozgatni, ha a folyón úsztatott fák elakadtak, elég azt az egyet odább tenni, amelyik a többit megakasztotta...".
A korlátozott információgyűjtés összhangban van magának a krízisintervenciónak a korlátozott célkitűzéseivel is.
Az elsô interjúban eldöntendô egyik legfontosabb kérdés az öngyilkossági veszélyhelyzet és a kockázat aktuális szintjének bemérése. A kész megoldás átadása helyett a segítô legfontosabb feladata a szuicidális páciens kezelésében, hogy stiumlálja ôt. Stimulálja a saját kivezetô út megtalálásában, abban, hogy képes legyen megtanulni és felismerni az öngyilkosság, a depresszió vészjeleit. Erôsíteni ôt abban, hogy a diszkomfort-érzés kezelése megtanulható, hogy léteznek és felhasználhatóak a segélykérés legkülönfélébb csatornái.
És nem utolsó sorban megerôsítést vár az a gondolat, ami elfogadhatóvá teszi az újabb krízisek eljövetelét, felkészítve ezzel azok megoldására is.
Az interjúhelyzetben jól megfigyelhetô módon jelzi a közvetlen kockázat csökkenését a vészjelzések halkulása, halványodása, majd eltűnése. A viselkedés megváltozásában a szemkontaktusok számának növekedése, a mosolyválasz, az odafordulás, vagyis a nem-depressziós viselkedésforma elôtérbe kerülése hangsúlyos.
Feltűnô módon a fordulat elôtti szakaszban a kommunikációs alku tárgya a “megértés" (talán épp az elutasítás, vö. meg nem értés tapasztalatai generálják a hangsúlyosabb krízisszignálokat), míg a valódi megértést, az összetalálkozást bizonyítja, ha a beszélgetésben témává a “megoldáskeresés" válik.
Más nézôpontból: az közvetlen veszély elmúlását garantálja, ha a páciens a monológ-jellegű közlésekbôl a valódi párbeszédre vált át.
Ma már általánosan elfogadott a módszerkombinációs megközelítés, amelyben egymás hatását sokszorozva kap szerepet a pszichoterápiás szemlélet (egyéni, pár, család és csoport formációban), illetve a célzott farmakoterápia. A gyógyszer kiválasztásában meghatározó szempont a gyors tüneti tehermentesülés, a kedvezô mellékhatás-profil, beleértve mindazt, ami a bizalmon alapuló gyógyító kapcsolatot erôsíti és csökkenti a kockázatot. Alapelv még, hogy pszichofarmakont csak a leginkább szükségeseket, azokat viszont hatásos mennyiségben és elegendô ideig kell adni.
Esetünkben - különös tekintettel a bevezetôben vázolt komorbiditásra - a krízis farmakoterápiájában a hangsúlyt a hangulat javítására kell tenni, amit kiegészíthet esetleges alvástámogatás, valamint korlátozott idôtartamú szorongásoldás. Mindhárom gyógyszercsaládban a szelektív hatású, az általános követelményeknek jobban megfelelô modern szereket szabad (na) használni.
Mindazok számára, akik pszichológai értelemben vett segítséget nyújtanak, rendkívül fontos, hogy ismerjék saját lehetôségeik határát és azok korlátait. Ismerniük kell az ellátás rendszert, benne saját helyüket és kapcsolódásaikat.
Elengedhetetlenül fontos, hogy a segítô tisztázza viszonyát magához az adott problémához, jelen esetben a depresszióhoz, az öngyilkossághoz, a halálhoz, a témához kapcsolódó szorongásait, saját érzéseit.
A depressziók, a szorongásos betegségek és az öngyilkosságok együttes elôfordulása másra át nem ruházható kihívást jelent, ami a beavatkozás során a tűrôképesség határáig, akár azon túl is képes terhelni a segítôt.
Mindazoknak, akiket megtalál a kihívás, vállalkoznak a válsághelyzetek megoldására, a saját mentálhigiéne védelmében fontos a megfelelô háttér, a szakmai konzultációra alkalmas munkacsoport. Ez a kapcsolattartás különösen fontos a frontvonalon dolgozó háziorvosok számára, mert nem szabad megengedni, hogy a feltöltôdés esélye nélkül, magányos harcosként kényszerüljön bárki is szembenézni az embert próbáló kihívással.
Irodalom: 1. Andorka R., Buda B., Cseh-Szombathy L.: A deviáns viselkedés szociológiája. Gondolat, Budapest, 1974. - 2. Balikó M.: Pszichotelefon, Animula, Budapest, 1991. - 3. Bang R.: A célzott beszélgetés. Tankönyvkiadó, Budapest, 1968. - 4. Buda B.: Az orvos-beteg kapcsolat lélektana. In: Gyakorló orvos enciklopédiája. Medicina, Budapest, 1973. - 5. Buda B: Pszichoterápia, Gondolat, Budapest, 1981. - 6. Buda B., Füredi J.: Az öngyilkosság a szociálpszichiátria szempontjából. Animula, Budapest, 1986. - 7. Caplan G.: Mastery of Stress: Psychosocial Aspects. Am. J. Psych. 138, 4, 1981. - 8. Farberow N.L.: The Cry for Help. McGraw-Hill, New York, 1981. - 9. Farberow N.L.: Suicide: Past, Present and Perspectives. Suicide Research / Psychiatria Fennica Suppl. 1976. - 10. Hódi S.: A meghívott halál. Forum, Novi Sad, 1977. - 11. Kézdi B.: Öngyilkosság, kultúra, jel S.O.S. ÉLET Telefonszolgálat, Pécs, 1992. - 12. Malan D.H.: Egyéni dinamikus pszichoterápia. “Mérei Ferenc" Mentálhigiénés Szolgálat, Budapest, 1989. - 13. Möller H., Schmidtke A., Welz R.: Current Issues of Suicidology. Springer-Verlag, Berlin, 1988. - 14. Shneidman E.: Definition of Suicide. Wiley and Sons, New York, 1985. - 15. Zonda T.: Az öngyilkosság kultúrtörténete. Végeken Alapítvány, Budapet, 1991. - 16. Zonda T.: Öngyilkos nép-e a magyar? Végeken Alapítvány, Budapest, 1995.
Legyőzhető-e a depresszió?
I. rész -- II. rész
Az okok: bosszankodás és önsajnálat
Minden gyógykezelés szempontjából elsődleges, hogy helyes diagnózist állítsunk fel. Ha el¥ször kíméletlennek tűnő is a rámutatás, a baj megfékezése és a gyógyítás mégis ezen múlik.
A Biblia alapján azt mondhatjuk, hogy a lelki bajokért az. értelemmel felfogható erkölcsi mérték és hit hiánya a felel¥s.
Err¥l a hiányról a b¥neset óta beszélhetünk, azaz bölcs Salamonnal szólván: "Semmi nincs új dolog a nap alatt" (Préd. 1:9), mai korunkról szólva legfeljebb annyit tehetünk ehhez, hogy a tömeges méret¥vé válás a mennyiség különleges erejével sötétíti tovább a depresszió min¥ségi tüneteit.
Amikor a depresszió fogalma sem volt ismert, Jézus Krisztus már "megfáradt és megterhelt" embereket hívott magához (Mt. 1 I :28). Valami hasonló tehát már akkor is létezett, legfeljebb a mainál kevésbé elterjedten. Az emberiség nem talált még fel annyi pótlékot, izgató- és kábítószert, mint amelyek ma forgalomban vannak, az id¥ sem gyorsult még ennyire fel, mint ma a gépkocsizás és a mikroelektronika forradalmának korában, s nem utolsósorban az ember sem volt ennyire gyenge, mint napjainkban.
Valóban, a Biblia els¥ lapjaitól fogva találkozunk olyan életmegnyilvánulásokkal és történetekkel, melyek "kicsiben" a mai kiterjedt, nagy baj el¥hírnökei. E példák közül emeljük ki most Kain, Saul, Júdás esetét.
Az emberi történelem második nemzedékében játszódott le, hogy egy férfi bosszankodni kezdett testvérére, majd a bosszúság irigységgé fajult és gyilkos indulatokat er¥sített lelkében. Már küls¥ megjelenése is a mai depresszív tüneteket mutatta: "Kain haragra gerjedt és fejét lecsüggesztette" (I. Móz. 4:5). Mindezt annak ellenére tette, hogy világosan tudta: fivérének van igaza. Végül gyilkosságra vetemedett, megölte Ábelt.
Az emberi önigazolásnak a felbosszankodáson, irigységen, gy¥lölköd¥ haragon átfutó pályáját írja le Saul király sorsa is, amely az eszel¥s üldözési mániában, mai szóval a paranoiában kötött ki. Története azért megrendít¥, mert a bibliai leírásból azt láthatjuk: telis-tele volt kedvez¥, szinte példamutatóan jó tulajdonságokkal, a szerénység, mértéktartás, segít¥készség jellemvonásaival, aki a szelídséget határozottsággal párosította, amihez foghatót kés¥bb csak Jézus Krisztus mutatott, aki a templomi kufárok ki¥zésével párhuzamosan meggyógyította a vakokat és sántákat (I. Sám. 9-11. fejezet, vö. Mt. 21:14). Hogy miért süllyedt mégis ilyen mélyre?
Azért, mert egy-egy rossz tulajdonságához - mint például hatalmi presztízsének túlságos ápolásához - makacsul ragaszkodott. Lényegében ezért torzult el Júdásnak, Krisztus tanítványának az élete is. A maga dédelgette Messiás-felfogáshoz oly értelmetlenül és kérlelhetetlenül ragaszkodott, hogy önigazolása a kés¥bbi sértettségén, megbánást elutasító keménységén keresztül heves önsajnálattá alakult át, és Saulhoz hasonlóan ez ¥t is az öngyilkosságba kergette. Története bizonyság arra, hogy az önsajnálat csupán az önigazolás színének a fonákja.
Az említett példákból világosan kibontakozik mindenfajta emberi kedvetlenség, közömbösség, depresszió, súlyosabb esetekben elmebetegség, ¥rültség természetrajza. Ha megengedjük magunknak a tartós bosszúságokat, ha állandóan azokról beszélünk, lelki életünk a jó hiányában mértéktelen körforgásba kezd, hol ide, hol oda csapódnak gondolataink, azután már csak érzéseink, benyomásaink, s ha minderre mintegy ráforr az önsajnálat, akkor az önmagunk köré épített vár foglyaivá válunk, és ez a sáncai mögül kitekinteni sem képes állapot a depresszió. Ezért mondja a Biblia:
"Ne bosszankodjál, csak rosszra vinne!" (Zsolt. 37:8)
A gyógyulás: megel¥zés és legy¥zés
Ha a fenti példákat elfogultságtól mentesen tanulmányozzuk, arra a következtetésre kell jutnunk: mindannyiunkban ott lappanganak a depresszió csírái, egyedül Isten kegyelme, hogy túlságos "es¥zés" életre nem keltette ¥ket. A Biblia szerinti gyógyulás els¥ lépése, hogy ezek a magvak ne kerüljenek a lelki életünkbe. A második: ha már belekerültek, haladéktalanul ki kell vetni onnan ¥ket. A mai világban nem véletlen a depressziósok számának növekedése. Az élet egyre bonyolultabbá, egyre kiszolgáltatottabbá válik. Mindennapjaink zsúfoltak másoktól való függ¥ségekkel: milyen hírekkel állít be reggel a postás és a díjbeszed¥, hogyan szolgálnak ki az üzletben, hogyan viselkednek velünk az utcán, a közlekedésben, milyen kedvében találjuk családtagjainkat, ismer¥seinket, mindazokat, akikkel kapcsolatot tartunk, vagy akikhez ügyeink intézése vezet. Elég, ha a postai sorbaállás alatt megjegyzést tesznek ránk, mert sok levelet adunk fel a többiek el¥tt és késleltetjük ¥ket, vagy ha egy hivatalban valaki ránk förmed: "Nem megmondtam már elégszer!" - s máris úgy érezzük, "oda van a napunk", elkedvetlenítettek, elcsüggesztettek, az életnek nem nyertesei, hanem kárvallottjai lettünk.
Napjainkban a világméret¥ igazságtalanságok összeszövetkeznek a mindennapi élet "apró", de nem kevésbé bosszantó igazságtalanságaival. Vajon mindez megel¥zhet¥ vagy kikerülhet¥?
Maguk a tények a küls¥ életben - aligha.
A tények kiváltotta hatások bennünk azonban - igen.
Kicsit más összefüggésben - a szenvedéssel kapcsolatban - a Biblia azt a kifejezést használja, hogy "fegyverkezzünk föl a gondolattal..." (I.Pt. 4:1 ). Igen, itt is arra van szükség, hogy bizonyos gondolatokkal el¥re "felfegyverkezzünk", ha érnének is bennünket kellemetlenségek, bántások, támadások, ne álljunk ott védtelenül és kiszolgáltatottan, legalább abban nem, ami a magunk állapotát illeti.
De nem a magunk gondolataival kell felfegyverkeznünk: ez önszuggesztió lenne. Isteni gondolatok elégségesek csupán ahhoz, hogy felvehessük a küzdelmet az életpusztító megnyilatkozásokkal szemben. Az élet Teremt¥jének gondolataira van szükségünk. Ez a hit gondolkodása, amelyet a Biblia táplál.
Az els¥ "felfegyverkezés": a küzdelem eszméje
El¥ször is azzal a gondolattal kell "felfegyverkeznünk", hogy az élet küzdelem, de nemcsak testi er¥t ismer¥, gyakran kegyetlen küzdelem, hanem a Biblia szavaival élve "nemes harc" (II. Tim. 4:7), "szép harc" (I. Tim. 6:12), vagy "szabályszer¥ küzdelem" (II. Tim. 2:5). Fiatal, de testileg kissé gyenge, beteges, lelkiekben azonban egyik legkedvesebb munkatársának, Timótheusnak írt err¥l sokat - mint a fenti idézetek is tanúsítják - Pál apostol.
Hogy az élet küzdelem jellegére miért is kell tanítanunk a mai nemzedékeket, talán nem igényel részletesebb magyarázatot. Régebben, jóval nehezebb, mostohább életkörülmények között él¥ nemzedékek mondhatni az anyatejjel szívták magukba a küzdés eszméjét. Az iskolai folyosókon Arany János sorai (Domokos napra) nyújtottak biztatást, a tablókról leköszönve ránk:
El¥tted az élet, el¥tted a pálya,
Az er¥tlen csügged, az er¥s megállja.
S tudod mi az er¥: akarat,
Mely el¥bb vagy utóbb, de borostyánt arat.
A civilizált társadalmakban azonban a közvélemény mára kétszeresen is elveti a fenti gondolatokat. Egyrészt úgy, hogy a szül¥k - mind jobb, s¥t szinte fény¥z¥ életkörülményeket akarván biztosítani gyermekeiknek - a küzdelem elvét és gyakorlatát szinte kiölték a lelkükb¥l. Másrészt úgy, hogy egyre divatosabb az a felfogás, mely szerint küzdeni csak a nagyon nagyért, nagyon sokért érdemes, de azért is úgy, hogy a lehet¥ leggyorsabban kerüljön a birtokunkba. Ezt táplálják a nyereményakcióktól a szerencsejátékok kultuszán keresztül a t¥zsdéig a szerencsevadászat különféle lehet¥ségei, mint ahogy ugyanennek a gyászos következményei a túszejtések, robbantások, rablások és gyilkosságok.
Helyre kell állítanunk a rendet, legalább a saját életünkben. Helyre kell állítanunk az embert emberré tev¥ folyamatos küzdés eszméjét, melynek jutalmaképpen a békés, der¥s élet lesz a legf¥bb adomány. Egyáltalán: helyre kell állítanunk azt az életszemléletet, hogy életünk és javaink adomány, és nem ragadomány. Ez a helyreállítás azonban az egyéneknél kell hogy kezd¥djék és végz¥djék. A társadalomra való ráer¥ltetése a történelemben jól ismert álszent, kegyesked¥ erkölcsöt eredményezne.
A depresszió megel¥zése a helyes nevelés. Nem engedékenységgel és elvek feladásával szeretjük gyermekeinket. S¥t! "Aki lágyan viseli magát a saját dolgában, testvére annak, aki tönkre tesz" (Péld. 18:9)
A keresztény ember küzdelme azért "nemes", "szép" és "szabályszer¥", mert tudván tudja a Bibliából a választható és alkalmazható eszközöket. Tudja, hogy "a gonoszság nem szabadítja meg azt, aki azzal él" (Préd. 8:8), törvényként tiszteli a minden ember lelkiismeretébe írott szabályt: "Amit akartok, hogy az emberek veletek cselekedjenek, mindazt ti is úgy cselekedjétek azokkal" (Mt. 7:12), ezért percig sem kétséges el¥tte, hogy nehéz helyzetbe kerülve is igazság: "Ne te gy¥zettessél meg a gonosztól, hanem a gonoszt jóval gy¥zd meg." (Rm. 12:21 )
Ez az életszemlélet mindenkié lehet. Befogadását nem nehezíthetik meg küls¥ körülmények, egyedül mi magunk: önigazoló természetünk. Ha törekszünk a Bibliában önmagát kinyilatkoztató Isten megismerésére, s ha aztán a megfelel¥ ismeret birtokában döntést hozunk természetünk ellen, a világegyetem Teremt¥je siet segítségünkre. Nemcsak gondolatokat ad és er¥sít, de képes a teljes gondolkodásmódot is megújítani. A legnagyobb örömhír a Bibliában a gondolkodásmód megváltozásáról, a megtérésr¥l (görögül metanoia) szóló üzenet. És ¥, aki elkezd valamit az emberben, véghez is fogja vinni a jó folyamatot (Fil. 2:12-13), a bels¥ után a küls¥ élet meger¥sítésével.
A nemes, kitartó küzdelem jellemezte Jézust, aki "szerette az övéit, mindvégig szerette ¥ket" (Jn. 13:1), Pál apostolt, aki meg merte írni a korinthusi hív¥knek, hogy "nem mibennünk vagytok szorosságban [vagyis nem nekem van bajom veletek], hanem szorosságban vagytok a ti szívetekben" (II. Kor. 6:12). A küzdelem önmagunk rossz természetével zajlik, ezt kell vállalnunk, gy¥zelmekt¥l gy¥zelmekig. Nem a világ miatt vagyunk "megfáradtak és megterheltek", hanem önmagunk miatt. A bels¥ er¥telenség betegsége a depresszió. Küzdeni egy ügyért, szeretteinkért és családunk fenntartásáért: szinte semmi ahhoz képest, amit az önmagunkkal való küzdelem jelent. De ebben hatalmas és tapintatos támogatónk maga a jóságos Isten. Hogyan is vallotta meg a hitét Arany János a Toldiban:
Kinek az ég alatt már senkije nincsen,
Ne féljen, felfogta ügyét a jó Isten.
A második "felfegyverkezés ": a "mindig örvendezés"
A sokakkal és sokféle ügyben harcot vállaló Pál apostol a keresztény ember életét-többek között- e szavakkal határozta meg: "bánkódók, noha mindig örvendez¥k" (II. Kor. 6:10).
Egyetlen hív¥ ember sem lehet közömbös a világ sok-sok baja, problémája iránt. Ezek azonban nem felbosszantják - láttuk, ez a depresszió egyik szül¥je -, hanem szomorúsággal, bánattal töltik el. Bánat és bosszankodás között nagy különbség van. Az utóbbi tehetetlenséghez vezet, az el¥bbi figyelmes és cselekv¥. Ezért is tud majd alkalomadtán segíteni vigasztalással vagy megfelel¥ tettel: mert soha nem nélkülözi az együttérzést. Nem közömbös a világgal szemben, noha független t¥le. Ezért olyat adhat a világnak, amit az nem tud adni azoknak, akiket a hátán hord.
Általánosan elismert tény, hogy akkor van igazi örömünk, ha adni tudunk. "Jobb adni, mint venni [kapni]" - így örökítette meg Jézus egyik tanítását Pál (Ap. csel. 20:35). Aki valami valóságos jót ad embertársának, abban a csendes, nyugodt örömben részesül, ami az élet sója. Nem a harsány, rikoltó örömre, hanem erre vonatkoznak a buzdítások: "légy segítségül azoknak ...akik... együtt viaskodnak velem... Örüljetek az Úrban mindenkor, ismét mondom, örüljetek!" (Fil. 4:3-4) E sorok leírása el¥tt 1500 évvel ugyanezt az örömöt kérte Mózes: a tevékeny, küzd¥, önmagát csiszolni hagyó és ezáltal értelmes élet felszabadultságát, vidámságát: "Taníts minket úgy számlálni napjainkat, hogy bölcs szívhez jussunk... Jó reggel elégíts meg minket a te ketgyelmeddel, hogy örvendezzünk és vigadjunk minden id¥nkben..." (Zsolt. 90:12, 14)
Vegyük észre azokat az embereket, akiknek nálunk nagyobb szükségleteik vannak! Figyeljünk az élethelyzetekre, melyekben segíthetünk! Nemcsak bosszúság érhet egy napon, hanem nagyon-nagyon sok öröm! Segíteni másokon: kiváltság és nem teher, tartozás és nem érdem!
Az ismert történet szerint egy havas pusztában vándorló ember már-már feladta a küzdelmet, és le akart rogyni, hogy átadja magát a megfagyással járó biztos halálnak, amikor távol észrevett valakit, aki ott feküdt a hóban. Fölemelte, magára véve vinni kezdte, hogy megmentse az életét. A másik megmentésével tartotta meg a saját életét is.
"Aki mást felüdít, maga is felüdül." (Péld. 11:25) .
Tevékeny és örömteli élet, távol a depressziótól
Az értelmes célok áldozatokat is vállaló elérésében, a tevékeny, küzdelmes, de a küzdelmekben az örömöt soha el nem veszít¥ életben találjuk meg napjaink egyik legfélelmetesebb ellensége, a depresszió elhárítását vagy legy¥zését. Ha valaki azt gondolja, magának a világnak kell kicserél¥dnie ahhoz, hogy ez végbemehessen, alaposan téved. A Biblia nem hirdet olyan illúziót, hogy a világ megjavul. Az evangélium, a "jó hír" nem a társadalom átalakítását jelenti, hanem azt, hogy mi megváltozhatunk. Az egyes ember: ¥, te, én. El¥ször a gondolkodás tisztul ki, majd a hit ereje segítségével fokozatosan a viselkedés is.
Jézus Krisztus nem azért jött a világra, hogy politikai kormányzatokat változtasson meg és tegyen rendbe. Ahol az egyesek nem fogadják el Isten szeretettörvényét, ott a közösségeket sem lehet megjobbítani.
Az egyéni megjobbulásban való fejl¥déshez biztosította Jézus a maga közösségét. "Ahol ketten vagy hárman egybegy¥lnek az én nevemben, ott vagyok közöttük." (Mt. 18:20) Sok-sok láthatatlan - a nagyvilág számára láthatatlan vagy kell¥képp nem értékelt - közösségben fáradozik Jézus azon, hogy amit egy ember életében elkezdett, azt véghez is vigye. De ezeken kívül Jézusnak látható egyháza is van, amelyet "tulajdon vérével szerzett" (Ap. csel. 20:28). ¥ maga jelölte meg egyházait a mennybemenetele utáni történelemben, egészen máig. Üzeneteket is küldött nekik, hét levélben; melyek a Jelenések könyve 1-3. fejezeteiben találhatók.
Az utolsó, laodiceai levélben felsejlik a depresszió problémája a mai világban, - e levél prófétikusan err¥l is szól, de ugyanakkor a Jézus látható egyházának nem egészen ¥szinte szívvel él¥, az önmagukkal felemás módon küzdelmet folytató tagjaiban is. Ameddig az ember úgy hiszi, hogy "meggazdagodott, és semmire nincs szüksége" (Jel. 3:17), addig önigazolásának foglyaként bármikor ki van téve lelki baja elhatalmasodásának. Bosszankodás, panaszkodás, ítélkezés, önsajnálat ugyanúgy fogja jellemezni, mint a világban az Isten és szeretettörvénye nélkül él¥ket. A gyógyuláshoz ¥ket is, miként mindenki mást Jézus Krisztus vezetheti el. Az a Jézus Krisztus, aki fizikai munkásként kezdte, és azután, harmincéves korában történt fellépésével a legnagyobb lelki terheket hordozta. Az a Jézus Krisztus, akit küzd¥nek mindig láthatunk, de örömtelennek sohasem. Az a Jézus Krisztus, akit egyedül a Bibliából ismerhetünk meg, és életünket az Övéhez mérve, fokozatosan megsemmisíti önigazolásunkat, hogy lényünk valóban igazságossá változzék át. ¥ az, aki a legnagyobb kincset kívánja nekünk nyújtani: a magajellemvonásait. Nem alkalmankénti hangulatokat, érzéseket ad Jézus, hanem megszilárduló kedvez¥ tulajdonságokat. Ezekr¥l írta Ellen G. White:
"Krisztus a saját életében megvalósította isteni tanításait. Buzgósága sosem tette szenvedélyessé. Állhatatos volt, de nem csökönyös; jótékony, de nem gyenge; gyengéd és együttérz¥, de érzelg¥sség nélkül. Valóban társas lény volt. Egyúttal helyesen tartózkodó, nem adott alkalmat illetlen bizalmaskodásra. Mértékletessége sosem vezette vakbuzgóságra, vagy szigorúságra; nem szabta magát e világhoz, de nem volt közömbös a legegyszer¥bb ember szükséglete iránt sem. Éberen figyelte mindenki szükségletét." (132. kézírat, 1902)
A Jézus Krisztushoz hasonló "arányos jellem" bels¥ szilárdságával "vasoszlop" és "ércbástya" emelkedhet a depresszióval szemben. Ezeket a kifejezéseket maga Isten használta a fiatal és érzékeny lelk¥ Jeremiásnak nyújtott bíztatásában (Jer. 1:18). Itt jegyezzük meg, hogy Illés és Jónás próféták, valamint Péter apostol életében egy-egy megrázó esemény utáni elcsüggedésük kapcsolatba hozása a depresszióval e fogalom indokolatlan kiterjesztését jelentené, bár el kell ismernünk, hogy a hit megfogyatkozása a legnagyobbak esetében is félelmetes jelenségekhez vezet.
Néhány gyakorlati tanács, befejezésül
Mivel az emberben a testi és a lelki tevékenységek nagyon szorosan összefüggnek - a Biblia legrövidebb meghatározása az emberr¥l: "él¥ lélek" (I. Móz. 2:7) -, néhány gyakorlati tanácsot is érdemes megszívlelnünk a depresszió kezelésére. Itt azzal a "gondolattal kell felfegyverkeznünk", hogy testi bajaink el¥bb-utóbb lelki, lelki bajaink pedig testi betegségekhez vezetnek, ha tilalomfát nem állítunk elébük.
Ha a betegség el¥jeleit tapasztaljuk, gyakran segít a kiadós mozgás. Elképzelhet¥ ez esti séta vagy kocogás formájában közvetlen lakóhelyünk körül vagy annak közelében, de percig sem kétséges, hogy a természet csendjében és szépségei között nyújtja a teljes érték¥ gyorsan érezhet¥ eredményt. A táj harmóniája lecsendesült, megbékélt gondolatokat sugall, s így "a vidám elme jó orvosságul szolgál" (Péld. 17:22). Ne felejtsük el Pál apostolnak az athéniekhez intézett beszédéb¥l a kis szót: "Istenben élünk, mozgunk és vagyunk" (Ap. csel. 17:28)
A mozgáson kívül szintén azonnali "beavatkozás" a víz küls¥ és bels¥ jel használása: a fúrdés (lehet¥ség szerint: az úszás) és a napi 2-2,5 liter folyadékfogyasztás. A felfrissülés így nem csak a testet, az ember bels¥ világát is elérheti.
A zenem¥vészet nagy alkotásai ma is jó hatással lehetnek a depressziós id¥kben. Dávidot is hárfajátékra kérték a depressziós Saul udvarában. Hasonlóképpen javallható a b¥séges alvás. Kimerültségének határán állva, ha el¥ször orvosság segítségével is, de aki rászánja magát, gyors helyreállítást remélhet. Nem elfecsérelt id¥, hogy életünknek egyharmadát átalusszuk. Az idegrendszernek naponkénti b¥séges megpihenésre van szüksége. Tévhit, hogy elegend¥ 5-6 óra alvás. A feln¥tt, munkálkodó embernek legalább 8-9 órát kell aludnia, ennek elmulasztása nem marad büntetlenül. Ha szükséges, napközben is elszunyókálhatunk vagy led¥lhetünk néhány percre! Az éjfél el¥tti órák alvása kétszeresen számít! A természettel egységre jutó ember lelki kiegyensúlyozottságot remélhet: (Zsolt. I27:1-2).
A Biblia szerint Isten adott életet minden embernek, és életpusztító döntéseink-szokásaink ellenére az ¥ hosszút¥rése ad újabb és újabb lehet¥séget, hogy megváltoztassuk felfogásunkat és életgyakorlatunkat. Vegyük észre, mi mindent kapunk, azzal szemben, amit¥l esetleg elestünk! G. Bernanos, XX. századi francia író mondta: "Semmit sem kapunk, ha nem adunk. Csak az Isten ajándékoz igazán, az emberek között csupán csere történik".
Ha mindezt megsejtve vagy belátva a naponkénti hála lelki közegébe lépünk, köszönetünket Isten megszólításával fejezhetjük ki. Nem kell szép szavakat keresgélnünk vagy természetellenes magatartásformát magunkra er¥ltetnünk. Az egyszer¥, de szívb¥l jöv¥ ima tudatos kapcsolatba hoz a mindenségnek és életünknek Teremt¥jével. Ha naponkénti küzdelmet folytatunk ezért a valódi imádságért is, a meger¥södés feltartóztathatatlanul vezet majd a gyógyulásunkhoz.
Különleges segítségként ajánljuk ebben a Zsoltárok könyvének olvasását. Ha végighaladunk a 150 zsoltáron, gyakorta tapasztaljuk, hogy e háromezer-kézezerötszáz évvel el¥ttünk élt hív¥ emberek mennyi-mennyi támadással küzdöttek meg. Hányszor tapasztalták, hogy mások "szájukkal áldanak, szívükkel átkoznak" (Zsolt. 62:5/b), hányszor lehetett az az érzésünk, hogy "a Siralom völgyén mennek át" (Zsolt. 84:7). Ám mindig ott találjuk az Istennel szerzett tapasztalatot is: "a Siralom völgyét forrássá teszi Isten és er¥r¥l er¥re juttatja" az ¥t keres¥ket (Zsolt. 84:7-8).
Ezeken a segítségkéréseken mi is meger¥södhetünk és egyre közelebb érezhetjük azt a "k¥sziklát", akire a zsoltárosok oly gyakran hivatkoznak, hogy életüket rá építsék. A depresszió ellen különösképpen ajánlható a 37. zsoltár olvasása, melynek elejét idézzük:
"Ne bosszankodjál az elvetemültekre, ne irigykedjél a gonosztev¥kre. Mert hirtelen levágattatnak, mint a f¥, s mint a gyönge növény elfonnyadnak.
Bízzál az Úrban és jót cselekedjél; e földön lakozzál és h¥séggel élj. Gyönyörködjél az Úrban, és megadja néked szíved kéréseit. Hagyjad az Úrra a te útadat, és bízzál benne, majd ¥ teljesíti.
Felhozza a te igazságodat, mint a világosságot, és a te jogodat, miként a delet.
Csillapodjál le az Úrban és várjad ¥t; ne bosszankodjál arra, akinek útja szerencsés, se arra, aki álnok tanácsokat követ.
Sz¥nj meg a haragtól, hagyd el heveskedésedet; ne bosszankodjál, csak rosszra vinne!
Mert az elvetemültek kivágattatnak; de akik az Urat várják, öröklik a földet.
Egy kevés id¥ még és nincs gonosz; nézed a helyét és nincsen ott.
A szelídek pedig öröklik a földet, és gyönyörködnek nagy békességben."
A jöv¥t¥l való félelem is megsz¥nik a zsoltárokban található prófétai kijelentések megismerésével. Az olyan világban, melyben az emberek szinte elhalnak a jöv¥ várásától, ez talán a legnagyobb ajándék. Az emberben felépül¥ teljeskör¥ hit oltalmat biztosít. Sem félelem, sem szorongás, sem nyomott hangulat nem települhet így tartósan ránk.
Legyőzhető-e a depresszió?
I. rész -- II. rész
Az elmúlt évtizedekben olyan betegségek ütötték föl a fejüket világszerte, melyekről a korábbiakban alig hallhattunk, sőt szinte a nevüket sem ismertük: ilyen az AIDS, az Ebola és mások. Közöttük előkelő helyet tölt be a depresszió. Egyes felmérések szerint a nyugati, "fejlett világ" minden negyedik emberét megtámadta már ez a lelki betegség, de egyre terjed mindenütt, ahová a modern civilizáció beteszi a lábát: Ázsiába, Afrikába, Dél-Amerikába. Nálunk, Magyarországon a legóvatosabb becslések szerint is 800 000-re tehető a depressziósok száma, s mintegy új szólásként terjed: "depressziós vagyok".
Ezen az elnevezésen általában szomorúságot, nyomott hangulatot, kedvetlenséget, kóros levertséget, búskomorságot értenek. Az orvosi-lélektani fogalomhasználatban is lényegében ezt jelenti. Mivel korunk emberiségének mentalitását nagymértékben jellemző jelenségről van szó, elengedhetetlen a híradás és alaposabb tájékoztatás a betegségről, valamint a gyógyulás lehetséges módozatainak felmutatása is.
A depresszió a pszichiáter szemszögéből
Véleményt nyilvánítani e lelki megbetegedésről egyrészt az orvostudomány illetékes, azon belül is a pszichiátria, az orvosi pszichológia. Másrészt viszont - a lelki élet egyik alapvető működészavaráról lévén szó - vitathatatlan a Biblia illetékessége is, ugyanis a depresszió szorosan kapcsolódik a "hogyan éljünk?" kérdésköréhez, a gondolkodásmód, az életmód, a társas kapcsolatok, egyszóval a személyes erkölcs felvetette problémákhoz. E lelki zavar legmélyebb okairól és gyógymódjáról a Biblia sok kijelentést tartalmaz, ezeket a mai pszichiáternek sem szabad figyelmen kívül hagynia.
Ennek alapján a depresszió lehetséges megközelítési síkjai a következők: orvosi, lélektani, kultúrtörténeti és bibliai.
A nemzetközi tudományos életben a mentális zavarok kutatása, rendszerezése terén élen járó Amerikai Pszichiátriai Társaság kiadványa a DSN-IV diagnosztikai rendszer, amely - az ENSZ-WHO: ICD-10 diagnosztikai rendszerrel együtt - a lelki betegségek megállapításában ma mértékadóul szolgál az egész világon.
Már a DSN-III rendszer célul tűzte ki a lelki zavarok pontos fogalmi meghatározását. A következő megfogalmazást adta: "A mentális zavar olyan klinikailag jelentős pszichológiai vagy magatartási tünetegyüttes, mely az egyénben fellép, és jellemző módon szenvedést okozó tünettel (»distress«), vagy az életműködés egy vagy több fontos területén mutatkozó romlással (»disability«)jár együtt." A mai diagnosztikai rendszerek alapján megállapítható, hogy a depressziótól a mániáig terjed e hangulatzavarok széles és egyre emelkedő skálája. Az idetartozó zavarok többsége általában ismétlődik, s az egyes epizódok kezdete gyakran a stresszt okozó eseményekhez köthető.
A depresszió kifejezés csupán az utóbbi években kezdett szélesebb körben elterjedni. Még mindig szívesebben mondanak helyette - olykor egyes orvosok is - neurózist vagy ideg-összeroppanást. A fogalmi zavar maga is az okok és a célravezető kezelés meghatározatlanságát jelzi.
A depressziós zavar döntően két nagy megjelenési formát ismer. Az egyik a depressziós epizód - enyhe, közepes, súlyos (rendkívül súlyos) mérték jelentkezése, esetleg ismétlődése egy vagy több alkalommal. Ez a gyakorlatban az érzelmek szomorú lehangoltságával jár több héten át.
A másik megjelenési forma az alaphangulatot (régi görög elnevezésével a thűmiát) érinti, ez tartós, állandóan fennálló (persistáló) hangulatzavar, kisebb hullámzásokkal, fluktuációkkal. Ez utóbbi - a tartós - esetben a depressziós tünetek erőssége, hullámzása kisebb ugyan, mint a másik formánál, veszélyt jelent azonban az időbeli huzamosság. Így ezt dyszthűmiás zavarnak nevezik.
A mai tudomány a depresszió tüneteiről és okáról
A ma érvényben lévő diagnosztikai rendszer alapján a depressziót 9 tünetből álló skálával azonosítják. A tünetek rendre a következők:
1. depressziós hangulat,
2. az érdeklődés beszűkülése, örömtelenség,
3. jelentős súlycsökkenés vagy -gyarapodás, azaz étvágytalanság vagy farkasétvágyúság,
4. alvászavar (kevés, nyugtalan alvás, vagy túl sok alvás),
5. lelassultság, gátoltság (vagy nyugtalanság, agitáltság),
6. fáradtság (testi, lelki gyengeség),
7. érdektelenség, kóros önvádolás, bűntudat,
8. csökkent szellemi képességek (gondolkodási, összpontosítási, döntési), 9. a halál, az elmúlás gondolata, öngyilkossági eszmék, visszatérően is.
Az elkülönítés szempontjából lényeges, hogy a tünetek nem tulajdoníthatók kémiai anyagok vagy az általános egészségi állapot közvetlen élettani hatásának, továbbá nem magyarázhatók például a fájdalommal és a gyásszal. Az is kitűnik az eddigiekből, hogy a depresszió megjelenhet funkcionális ideggyengeség, személyiségzavar vagy elmezavar tüneti képében.
A lelki betegségeknek e hagyományos szóhasználattal kifejezett háromnagy csoportjában a depresszió mindenütt megtalálható, a tünetek számától, erősségétől és időbeli jellegzetességeitől függően. A fent részletezett tünetikép még kiegészülhet testi tünetekkel, csapongással, fejfájással, mellkasi, hasi panaszokkal, vegetatív izgalmi jelekkel stb. Ami az okok földerítését illeti, a modern tudományos álláspont a különböző okok egyidejű jelenlétét (multikauzalitását) vallja. Ebben helyet kaphat a genetikai hajlamtól a központi idegrendszer biokémiai folyamatainak elváltozásán keresztül a személyiségfejlődés rendellenességéig számtalan tényező.
A legfontosabb külső, exogén faktorok közé tartoznak a beteg közelmúltjában történt negatív események (romló testi egészség, konfliktusok, közeli hozzátartozó halála stb.).
Ami a kezelést illeti, ha az észlelt problémakör súlyossága egy bizonyos szintet meghalad, és testi-lelki szenvedést okozva az életműködések romlásával jár együtt, azaz lényegileg véglegessé válik a panasz, és nem egy tünet, hanem tünetegyüttes formájában jelentkezik, mindenképpen szakemberhez kell fordulnunk. Ezt a helyzetet ugyanolyannak kell vennünk, mint egy belgyógyászati vagy más szervi megbetegedést, amely feltétlenül orvos-beteg találkozást tesz szükségessé. Itt jegyezzük meg, hogy a depressziót kizárólag lelki természetűnek minősíteni, s a hitélet, a vallás illetékességi körébe utalni ugyanúgy műhiba, és eléggé el nem ítélhető tévedés, mint elhanyagolni és jelentőségét alábecsülni.
Sokan rossz tapasztalataikról számolnak be a pszichiátereket illetően, amely kérdésben sem véd-, sem vádbeszédet nem szeretnénk tartani. A betegség gyógyíthatóságának szempontjából azonban néhány kedvező körülményre hadd hívjuk fel a figyelmet. Az orvos más területen sem művelhet csodát, de jelentős eredmény, ha a baj elhatalmasodásának gátat vetett, vagy legalábbis nem rontott a beteg állapotán. Így kell fogadnunk a következő eredményeket is.
Egyrészt megállapítható, hogy napjainkban már igen hatékony gyógyszerek állnak rendelkezésünkre. A korábbi két-három fajta készítmény helyett immár többtucatnyi került a forgalomba. Ezek helyes kiválasztása a pszichiáter felelőssége.
Sokszor nélkülözhetetlen a komplex kezelés, amikor a gyógyszereket a beteg lelki vezetése egészíti ki. Ennek következtében elmondhatjuk, hogy a lelki zavarok gyógyíthatósága ma már közel azonos a belgyógyászati, megbetegedések gyógyíthatóságával.
A pszichiáter hadd állapítsa meg keserűen, hogy korunk legjellemzőbb sajátossága a szerepétől egyre jobban megfosztott társadalom és család. Mindennapos tapasztalatunk az elmét háborító értékzavar, a félelmetes kilátástalanság, az ifjúságra erőltetett horror, és a sok-sok igazságtalanság. Ha az emberek belül erősebbek lennének, akkor is komoly kihívást jelentene számukra ez a zűrzavar. Ilyen háttéren könnyen belátható a lelki betegségek számának nagymértékű emelkedése és a betegségek fókuszpontjába kerülése.
A depresszió a kultúrtörténetben
A gyakorló pszichiáter fentebbi soraiból talán az is kiderült, hogy nemcsak a betegre és környezetére gyakorol nyomasztó hatást e betegség, hanem jócskán megterheli azt a szakorvost is, aki hivatásához méltóan a helyes kezelés útjait fontolgatja, valamint a tanárokat, lelkészeket, gyermekeket nevelő szülőket, akiknek legfőbb vágyuk, hogy a fiatalabb nemzedék testileg-lelkileg ép és egészséges legyen. Ilyenkor derül ki, milyen értéket képvisel az a 25-40 milliárd agysejtből álló idegrendszer, amely az embert vezérli. Ha jogosan ítélünk el a szervezetünkkel szembeni minden visszaélést, melyek gyakran maradandó károsodásokhoz is vezetnek, még inkább el kell ítélnünk azokat a gyilkos eljárásokat, amelyeket a modern társadalom foganatosított, legtöbbször anyagi haszon megszerzése céljából, az idegrendszer ellen (a reklámok mértéktelensége, az izgató- és kábítószerek, a modern kultúrán belül is különösképpen a rockzene).
Századunk elején írta le egyik mesejátékában Babits Mihály a vészjósló mondatot: "Ez a világ megöli a lelket" (A második ének). Eközben a századelő német irodalmának egyik legnagyobb hatású családregényében a következőket olvashatjuk: "A lelki depresszió egy bizonyos állapotában mindaz, ami bennünket rendes körülmények között bosszant, és belőlünk egészséges méltatlankodást vált ki, bágyasztó, tompa és hallgatag búbánattal üli meg lelkünket..." (Thomas Mann: A Buddenbrook ház, VIII. 5.)
Ugyanebben az időben kezdte hirdetni Freud és iskolája az emberi akarat kétirányú mozgását: az agressziót, amely kifelé, és a depressziót, mely befelé hat. Az utóbbi évszázadban vált elterjedtté a vélekedés, hogy a tömegtársadalmakban lényegében kétféle emberi magatartás létezik: az egyik, mely erőszakkal ugyan, de véghezviszi elképzeléseit, s a másik, amely falakba ütközve önmagába fordul és önnön személyiségét nyomorítja meg. Közvetetten e baj elleni küzdelmet hirdetett meg minden olyan szellemi irányzat, mely a tömegemberrel szemben a személyes ember megszületését tűzte céljául (individualizmus, vitalizmus, egzisztencializmus, perszonalizmus stb.).
Miközben az eszmeirányzatok sokasága jött létre, a baj egyre súlyosbodott. Hogy csak a magyar költészetből vegyük a példákat: a két világháború között öngyilkosságig eljutó Juhász Gyula és József Attila, valamint legújabb költészetünk kiemelkedő képviselőjének, Weöres Sándornak időskori depresszióba hajló példája is mutatja e betegség félelmetes aratását. 1905-ben, a Budapesti ősz című versében így írt Juhász:
"Mintha minden gyász, amit általéltem,
Csöndes titokban fojtogatna most,
Mintha a ködök e magányos téren,
Lelkembe hamvaznák a bánatot,
Mely kihalt utcák során tovalézeng,
Mely szitáló közönnyel csepereg,
Magam vagyok ébren. Most ki se véd meg,
- Maradjatok itt szürke verebek!
Ugyanez az életérzés az 1980-as évek végéről, Weöres megrendítő vers a pokolból című költeményében ilyen bemutatást nyer:
Eddig mindig élni szerettem
A kínszenvedést félretettem
És most hónapjaim nem nyitnak egy kicsiny ablakot
Ahol legalább képzeletben szabad vagyok
Nem tudom éveim vannak-e hátra
Vagy csak napjaim
De élni nem kívánok
Úgy szorongat a kín.
Körülfog és kibélel a depresszió
Gyorsan elpusztulnom az volna jó.
Az élőknek jó életet kívánok.
Megrendítő még belegondolni is, hogy akinek gyermekversein egy egész ország nevelkedett, aki annyi bájt és vidámságot, fejezett ki életművében, egyik legutolsó híradását a Depresszió című négysorosában jelenítette meg:
Elmémet a penészgombák belepték
és az átkozott februári esték.
Meddig látszom ki takaróm alól?
És meddig enyém a száj, aki szól?
A depresszió jelensége szétömlött kultúránkon. Az a megállapítás, hogy depressziós vagyok", lassacskán úgy hangzik, mint régen az "éhes vagyok" vagy "szomjas vagyok".
Vajon mondhatunk-e valami megfoghatót is arról a jelenségről, mellyel tele van a levegő és amely kíméletlenül szedi újabb és újabb áldozatait?
II. rész